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ANAPHYLAXIE ET ANGIO-OEDÈME

INTRODUCTION/ GENERALITE

  • L’anaphylaxie est une réaction d’hypersensibilité (ou allergique) systémique, généralisée, sévère, pouvant engager le pronostic vital1).
  • Elle survient après un délai de quelques minutes à quelques heures suivant l’exposition à un facteur déclenchant2)
  • Elle se caractérise par l’apparition brutale d’une atteinte des voies aériennes, supérieures ou inférieures, ou cardiovasculaire potentiellement fatale. Elle est généralement, mais pas systématiquement, associée à une atteinte cutanéomuqueuse 3). Des signes digestifs peuvent également être présents. Les symptômes dépendent des organes impactés et évoluent rapidement.
  • Les recommandations internationales se sont accordées sur le terme d’anaphylaxie et n’utilisent plus l’expression « choc anaphylactique » qui focalise sur l’atteinte cardiovasculaire et est responsable d’une sous-évaluation des symptômes respiratoires et digestifs, à l’origine d’un défaut de diagnostic. De plus, l’identification parfois difficile d’un facteur déclenchant et la symptomatologie atypique ou rapidement résolutive participent à une utilisation insuffisante de l’adrénaline (moins d’un tiers des anaphylaxies)4)5).
  • L’œdème de Quincke correspond à une infiltration des couches profondes de la peau pouvant atteindre les muqueuses des voies aériennes et conduire alors à une asphyxie.
  • Enfin, à la sortie de la structure des urgences (SU), une prescription de stylo auto-injecteur d’adrénaline (AIA) et une orientation vers une consultation allergologique semblent insuffisamment réalisées.

HISTORIQUE

PHYSIOPATHOLOGIE

  • Les mécanismes physiopathologiques de l’anaphylaxie sont complexes et encore incomplètement explorés. On distingue les mécanismes immunologiques (dépendants ou non des IgE) des mécanismes non immunologiques (activation directe des mastocytes)6).
  • Classiquement, l’anaphylaxie est une réaction d’hypersensibilité allergique IgE médiée.
  • Lors d’un premier contact avec l’antigène (allergène), phase cliniquement silencieuse (phase de sensibilisation = Cette période de sensibilisation ne s'accompagne d'aucun symptôme et sa durée est variable.), des IgE sont synthétisées par les lymphocytes B et se fixent sur les mastocytes tissulaires et les basophiles circulants par leurs récepteurs membranaires de forte affinité.
  • Après un délai, lors d’un deuxième contact, le portage des IgE par l’allergène entraîne une activation des mastocytes puis leur dégranulation, libérant les médiateurs de la phase immédiate. La dégranulation des médiateurs préformés, stockés dans les granules mastocytaires (histamine, sérotonine, chémokines, tryptase, chymase, etc.) est suivie par la production de médiateurs néoformés dans les minutes (leucotriènes, prostaglandines, thromboxane, facteur d’activation plaquettaire) ou les heures (cytokines, facteurs de croissance) suivant l’activation mastocytaire7)8) = Cela provoque une réaction inflammatoire et des symptômes vont apparaître en quelques minutes le plus souvent (moins de deux heures).

  • Les IgE peuvent reconnaître une séquence de l’antigène (épitope) commune à différents allergènes, expliquant les réactions allergiques sans contact préalable évident. Il s’agit de réactions allergiques croisées. La détection d’IgE dans le sang reflète un contact antérieur avec un allergène, mais ne préjuge pas d’une réaction clinique lors de contacts ultérieurs avec l’allergène 9). Les manifestations cliniques observées résultent des actions biologiques initiées par les nombreux médiateurs pro-inflammatoires libérés10)11). L’histamine est le médiateur le plus connu. Il joue un rôle majeur dans la symptomatologie. Les autres médiateurs potentialisent et prolongent l’action de l’histamine, avec parfois des effets plus puissants. Le facteur d’activation plaquettaire peut à lui seul induire une anaphylaxie12).
  • Ces médiateurs provoquent une contraction des muscles lisses du tractus digestif, une bronchoconstriction, un œdème des voies aériennes et une hypersécrétion de mucus, une vaso- dilatation associée à une augmentation de la perméabilité capillaire responsable d’une extravasation plasmatique. Le myocarde peut être un organe cible13), directement ou indirectement impacté. La richesse en mastocytes du tissu myocardique pourrait expliquer des manifestations cardiaques sévères précoces14). Des syndromes coronariens aigus — ou syndrome de Kounis — ont été décrits15).
  • Les médiateurs impliqués, les organes impactés et la réponse physiologique compensatrice de l’organisme (mise en jeu du système rénine–angiotensine–aldostérone et sécrétion accrue de catécholamines endogènes) déterminent les symptômes et la sévérité de l’anaphylaxie. Les pathologies préexistantes (asthme, cardiopathies), les facteurs extrinsèques (exercice, infection intercurrente, consommation d’alcool, facteurs endocrinologiques …), les traitements médicamenteux en cours et le polymorphisme génétique peuvent également influer sur la sévérité16)17).

EPIDEMIOLOGIE

  • L’anaphylaxie est la manifestation la plus sévère de l’allergie.
  • En Europe, la prévalence a été évaluée à 0,3 %.
  • L’incidence est en augmentation, comprise entre 1,5 et 7,9 pour 100 000 personnes par an 18)
  • En France, la prévalence des décès par anaphylaxie est de 0,84 par million d’habitants et par an.
  • Les décès sont le plus souvent secondaires à une détresse respiratoire (86 %) en cas d’anaphylaxie alimentaire et à une atteinte cardiovasculaire en cas d’anaphylaxie médicamenteuse ou liée aux hyménoptères19)

20)

FACTEURS DÉCLENCHANTS

Chez l’enfant, l’aliment est le principal facteur déclenchant alors que les médicaments et les venins d’hyménoptères sont plus fréquents chez l’adulte.

En Europe, les principales causes d’anaphylaxie sont :

  • les aliments (65 % chez l’enfant et 20 % chez l’adulte) : Pratiquement tous les aliments peuvent entraîner une anaphylaxie que ce soit par ingestion, ou plus exceptionnellement par inhalation ou contact cutané21). L’arachide, les fruits à coque22)23) et les protéines de lait de mammifères (vache, brebis et chèvre) pour les moins de 16 ans sont plus fréquemment incriminés dans les anaphylaxies alimentaires sévères, voire létales24).
  • le venin d’insectes (20 % chez l’enfant et 48 % chez l’adulte) :
  • les médicaments (4,8 % chez l’enfant et 22 % chez l’adulte)25) : Les antibiotiques, principalement les bêtalactamines et les anti-inflammatoires non stéroïdiens, sont les plus souvent cités26)27).
  • Le latex peut également être incriminé, en particulier en milieu hospitalier.
  • Dans 20 % des cas, le facteur déclenchant n’est pas identifié.

Certains patients très fortement sensibilisés peuvent réagir à des quantités minimes d’allergènes (traces).

EXAMEN CLINIQUE

L’anaphylaxie est un diagnostic clinique.

Il s’agit d’une pathologie rapidement évolutive. Elle se caractérise par l’installation brutale de symptômes concernant plusieurs organes et apparaissant après un délai de quelques minutes à quelques heures après l’exposition à un facteur déclenchant. Ce délai varie notamment en fonction de son mode de pénétration dans l’organisme.

Les manifestations cutanéomuqueuses isolées ne constituent pas une anaphylaxie. Elles ne sont toutefois pas à négliger, car elles peuvent être inaugurales d’une authentique anaphylaxie.

Les symptômes varient d’un patient à l’autre et, chez un même patient, d’un épisode anaphylactique à l’autre. Il n’existe pas de facteur prédictif de la sévérité d’une anaphylaxie au début de son évolution, et le décès peut survenir en quelques minutes quel que soit le symptôme inaugural. Toutefois plus les manifestations cliniques apparaissent précocement après le contact avec le facteur déclenchant, plus la sévérité est importante.

L’anaphylaxie peut se manifester par un ACR inaugural, un choc avec une défaillance multiviscérale, une détresse respiratoire (asthme aigu ou dyspnée laryngée)

L’anaphylaxie peut s’aggraver progressivement (forme protractée) ou avoir une évolution biphasique28).L’évolution biphasique concernerait 0,4 à 23 % des patients. La deuxième phase survient habituellement 4 à 12 heures après les premiers symptômes, 72 heures au maximum, et peut être plus sévère que les manifestations initiales. Elle pourrait être favorisée par un retard ou un défaut d’administration d’adrénaline ou de corticoïdes29). Elle justifie la surveillance des patients au moins six heures en SU30)). L’anaphylaxie peut aussi être rapidement et spontanément résolutive. Il est indispensable de prendre en compte les symptômes et signes cliniques initiaux, décrits par le patient ou son entourage, afin de ne pas sous-évaluer le tableau clinique.

A) Les critères cliniques d’anaphylaxie définis par Sampson et al.31) et repris par les recommandations internationales ont une sensibilité de 97 % et une spécificité de 82 %32).

B) Symptômes de l’anaphylaxie.

  • Les signes cutanéomuqueux sont fréquents (84 %) et évocateurs. Ils peuvent toutefois être absents, en particulier lors du collapsus inaugural de l’adulte33)34) et dans environ 15 % des anaphylaxies de l’enfant.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Le dosage des marqueurs de dégranulation mastocytaire n’a pas pour but le diagnostic initial ni le traitement en urgence d’une anaphylaxie. Il ne doit pas en retarder le traitement. Un taux normal (quel que soit le marqueur) ne permet pas d’exclure le diagnostic :

  • Tryptase : Son taux n’augmente significativement qu’à partir de 15 minutes ou plus après l’apparition des signes cliniques, avec un pic à deux heures. Le premier prélèvement (tryptase au pic) est à réaliser 30 minutes à 2 heures après le début des signes cliniques. Le deuxième prélèvement (tryptase basale) est prélevé 24 heures après la résolution des symptômes ou à l’occasion du bilan allergologique.
  • Histamine : L’augmentation de l’histamine plasmatique témoigne de la dégranulation des mastocytes et des basophiles. La libération est immédiate et sa demi‑vie très courte (15 à 20 minutes). Son dosage n’est pas à faire en routine .

DIAGNOSTIC DIFFERENTIELS

Du fait de la pluralité des atteintes d’organes, de nombreux diagnostics différentiels peuvent être évoqués35), dont :

  • une exacerbation d’asthme dont les symptômes (respiration sifflante, toux et dyspnée) portent à confusion, car ils peuvent être présents en cas d’anaphylaxie, mais le prurit, l’urticaire, l’angio-œdème, les douleurs abdominales intenses et l’hypotension ne sont pas présents en cas d’asthme.
  • une attaque de panique peut comporter une sensation de mort imminente, une dyspnée, un flush, une tachycardie ou des symptômes gastro-intestinaux, mais elle n’est pas associée à une urticaire, un angio-œdème, une dyspnée sifflante ou une hypotension.
  • les envenimations, les intoxications histaminiques, la scombroïdose (thon, maquereaux), les intoxications alimentaires, les empoisonnements et les chocs d’autres étiologies.
  • l’angio-œdème à bradykinine non histaminique est une entité nosologique caractérisée par un œdème localisé, blanc, disparaissant en deux à quatre jours, pouvant se situer à n’importe quel endroit de la peau ou des muqueuses, non prurigineux ni érythémateux, évoluant par crises. Les causes peuvent être héréditaires ou acquises et notamment iatrogènes. L’angio-œdème bradykinique se différencie de l’origine allergique par ses caractéristiques cliniques évocatrices et l’inefficacité du traitement par antihistaminiques, corticoïdes ou adrénaline. Son diagnostic doit être rapide, car le pronostic peut être particulièrement grave en cas d’atteinte laryngée, imposant un traitement spécifique en urgence.36)

ETIOLOGIE

COMPLICATIONS

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

La prise en charge de l’anaphylaxie IgE médiée est plus spécifiquement décrite. Mais les recommandations sont applicables quel que soit le mécanisme physiopathologique.

A) Adrénaline :

  • L’adrénaline précoce par voie intra-musculaire (IM, 0,01 mg/kg, maximum 0,5mg) est indiquée pour toute anaphylaxie.
  • Il n’existe aucune contre-indication absolue à l’utilisation de l’adrénaline en cas d’anaphylaxie.
  • Il est nécessaire de prendre en compte le caractère évolutif de l’anaphylaxie et de traiter le patient sans attendre l’apparition d’une détresse vitale.
  • En cas d’appel au cabinet pour une symptomatologie anaphylactique chez un allergique connu, il faut faire administrer l’adrénaline avec un stylo auto-injecteur d’adrénaline (AIA) si disponible, par le patient lui-même ou par toute autre personne présente puis appeler ou faire appeler le 15.
  • L’adrénaline est à administrer le plus tôt possible.
  • Cette injection ne nécessite pas la présence d’un médecin ou d’un infirmier et peut être réalisée par le patient ou par un de ces proches. Le site d’injection recommandé est la face latéro-externe du tiers moyen de la cuisse, y compris chez les patients traités par anti-thrombotiques.
  • Elle doit être renouvelée au bout de 5 à 10 minutes en cas d’aggravation ou de réponse clinique insuffisante.
  • L’administration d’adrénaline par voie intraveineuse directe (IVD) impose une titration, et son utilisation ne peut se concevoir que par une équipe médicale entraînée avec une surveillance électrocardiographique et un défibrillateur.

B) traitements complémentaires :

  • Eviction de l’allergène : arrêter une perfusion, éviter tout contact avec du latex, ne pas provoquer de vomissements en cas d’ingestion.
  • En cas de piqûre d’hyménoptère, l’ablation du dard est sujette à discussion (risque de compléter l’injection de venin par la pression du sac à venin).
  • Une oxygénothérapieà fort débit est à débuter rapidement en cas de choc, d’hypotension ou de dyspnée.
  • En cas d’instabilité cardiovasculaire après la première injection d’adrénaline IM, une expansion volémique doit être débutée par du sérum salé isotonique à la dose de 20 mL/kg.
  • En cas de bronchospasme associé, les β2‑mimétiques d’action rapide (Salbutamol) doivent être débutés rapidement, en complément de l’adrénaline par voie IM.
  • Les corticoïdes et les anti-histaminiques ne constitue pas le traitement d’urgence de l’anaphylaxie

C) Positions d’attente : sans retarder l’injection d’adrénaline, le patient doit être installé d’une manière confortable et adaptée à la situation :

  • En position de Trendelenburg stricte si instabilité hémodynamique ou malaise et éviter toute mobilisation intempestive ou orthostatisme. Le relevage doit être proscrit en l’absence d’une prise en charge médicale (risque de désamorçage de la pompe cardiaque);
  • En position demi‑assise en cas de détresse respiratoire ;
  • En décubitus latéral gauche en cas de grossesse ;
  • En position latérale de sécurité en cas de troubles de la conscience.

D) Mesures post-urgence :

Au terme de la prise en charge initiale, un temps d’information et d’éducation est nécessaire.

Remplir la check list : Check-list HAS 2013: Conduite à tenir après le traitement d’urgence d’une suspicion d’anaphylaxie

Tous les patients doivent être adressés vers une consultation d’allergologie pour une prise en charge diagnostique, thérapeutique et éducationnelle.

Avant le retour à domicile et en attente d’une consultation spécialisée avec un allergologue, il est vivement conseillé que les patients sortent avec :

  • une fiche de conseils mentionnant les éléments : l’éviction de tout allergène supposé; une information sur le risque de réaction biphasique; lister les médicaments et aliments pris; les symptômes d’anaphylaxie et des consignes d’utilisation de l’AIA;
  • une prescription d’AIA dont l’utilisation doit être expliquée et si possible montrée;
  • un compte rendu exhaustif d’hospitalisation.

EVOLUTION/PRONOSTIC

CAS PARTICULIERS

A) Chez le nourrisson

  • Le diagnostic est souvent plus difficile, avec des signes digestifs ou respiratoires non spécifiques, des signes cutanéo-muqueux fugaces.
  • En cas d’allergie alimentaire, l’anaphylaxie est inaugurale pour 30 à 60 % d’entre eux.
  • Le tableau clinique peut aussi être un épisode de somnolence ou de léthargie par atteinte cardiovasculaire ou se présenter sous la forme d’une mort subite37).

B) Oedème de Quincke :

  • Il s’agit d’une forme localisée de réaction allergique dont la physiopathologie est semblable à celle de l’anaphylaxie (dont l’Œdème de Quincke est une forme).
  • Il se traduit par un gonflement des muqueuses de la face et de la filière ORL pouvant conduire à l’obstruction et à l’asphyxie.
  • Il nécessite une prise en charge urgente qui est strictement identique à celle de l’anaphylaxie, des précautions particulières seront prises afin de permettre la libération des voies aériennes.

C) Oedème angioneurotique :

  • Il s’agit d’une forme d’angioedème non allergique décrite en 1882 par le Pr Quincke.
  • Il peut concerner n’importe quelle partie du corps mais peut provoquer l’asphyxie en cas de localisation ORL.
  • Ces signes apparaissent lors d’états de stress ou d’agression chirurgicale, suite à la sécrétion non appropriée de bradykinine secondaire à la prise d’un médicament , à une maladie auto-immune ou un lymphome ou à une altération héréditaire d’une enzyme nommé C1 Inh (on parle alors d’angioedème héréditaire).
  • Dans les situations urgentes, le traitement consiste en l’injection de C1 Inh, d’acide tranexamique ou d’icabetant.
  • Un traitement de fond par danazol existe.

SURVEILLANCE

La surveillance initiale comporte une surveillance continue de la fréquence cardiaque, de la fréquence respiratoire, de la SpO2et une mesure de la pression artérielletoutes les deux à cinq minutes. La recherche de l’apparition ou de la récidive de signes cutanés, muqueux ou digestifs est à effectuer à intervalles réguliers, toutes les 30 minutes.

La durée de surveillance de l’anaphylaxie est de six heures au minimum après résolution de l’épisode. En cas d’atteinte respiratoire sévère ou cardiovasculaire, la surveillance est prolongée, allant de 12 à 24 heures.

La surveillance clinique initiale du patient ayant présenté une anaphylaxie peut être réalisée en SAUV, en unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD), en pédiatrie, en unité de surveillance continue ou en réanimation, en fonction de la gravité initiale.

Messages clés

- L’anaphylaxie est la manifestation la plus sévère de l’allergie, pouvant conduire au décès.
- Le diagnostic est uniquement clinique.
- L’adrénaline précoce par voie intra-musculaire est indiquée pour toute anaphylaxie.
- À la sortie de l’hôpital, le patient doit avoir une prescription d’AIA, des consignes écrites et un compte rendu écrit détaillé.
- Une orientation vers une consultation allergologique est indispensable.
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