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HYPERTHYROIDIE

INTRODUCTION/ GENERALITE

  • L’hyperthyroïdie définit un excès d'hormones thyroïdiennes produit par la glande thyroïde. L’hyperthyroïdie étant uniquement la condition dans laquelle c'est la glande thyroïde qui produit des hormones en excès. (par exemple, un patient surdosé en hormones thyroïdiennes aura un syndrome de thyrotoxicose sans hyperthyroïdie).
  • L’ensemble des symptômes en rapport avec un excès d’hormones thyroïdiennes définit le syndrome de thyrotoxicose

HISTORIQUE

PHYSIOPATHOLOGIE

EPIDEMIOLOGIE/PREVENTION

FACTEURS DE RISQUES

EXAMEN CLINIQUE

A) Syndrome de thyrotoxicose :

Correspond aux conséquences de l’excès d’hormones thyroïdiennes au niveau des tissus cibles, quelquesoit sa cause (ex : excès d’hormones thyroïdiennes exogènes)

Effets des hormones thyroïdiennes : médiés par la fixation de la T3 à son récepteur nucléaire

1) Effets généraux:

  • Augmentation de la production de chaleur
  • Augmentation de la production d’énergie
  • Augmentation de la consommation O2
  • Augmentation du métabolisme de base

2) Effets tissus-spécifiques :

  • Cardiovasculaires : vasodilatation, Augmentation de a contractilité et de la fréquence cardiaque, diminution des résistances périphériques
  • Os : Augmentation du remodelage osseux
  • Stimulation de la lipogenèse et de la lipolyse
  • Stimulation de néoglucogenèse et glycogénolyse
  • Hypophysaire : Diminution de la transcription du gène de la TSH (rétrocontrôle négatif)

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

A) Confirmation biologique de la thyrotoxicose :

1) En première intention : Dosage de la TSH = effondrée sauf dans certaines causes exceptionnelles que sont :

  • Le syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes
  • L’adénome hypophysaire sécrétant de la TSH

2) En deuxième intention : Dosage T4L et T3L = permet d’apprécier l’importance de la thyrotoxicose.

3) Fonction de l’ étiologie suspectée (auto-immunité) :

a) Dosage et mesure des anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAK) en sachant que :

  • Le titre initial n’a pas d’intérêt pronostique
  • Pas d’intérêt de suivre l’évolution en cours de traitement
  • En fin de traitement, leur persistance est un facteur prédisposant à la rechute, tandis que leur disparition ne permet pas d’affirmer la guérison
  • En cas de forme clinique typique, un simple dosage de TRAK permet de confirmer le diagnostic de maladie de Basedow

B) Retentissement biologique de la thyrotoxicose :

Perturbations non spécifiques et non constantes, mais pouvant révéler la maladie :

  • Leuconeutropénie avec lymphocytose relative
  • Elévation des enzymes hépatiques
  • Diminution du cholestérol et des triglycérides (fonction des chiffres antérieurs)
  • Hypercalcémie modérée
  • Discrète hyperglycémie (parfois) et, surtout, aggravation d’un diabète associé

C) Examens d’imagerie en cas de de thyrotoxicose :

  1. Echographie cervicale
  2. Scintigraphie thyroïdienne : aspects qui dépendent de l’étiologie
  3. Parfois scanner cervical sans injection d’iode (+++)

1) Maladie de Basedow

a) Echographie thyroïdienne :

  • glande augmentée de volume
  • globalement hypoéchogène
  • richement vascularisée

b) Scintigraphie thyroïdienne :

  • hyperfixation diffuse et homogène de l’isotope.
  • Dans les formes typiques (goitre diffus soufflant, signes oculaires) sa réalisation n’est pas indispensable.

2) Goitre hétéro-multinodulaire toxique (GMHNT) :

Scintigraphie : alternance de plages hyperfixantes et hypofixantes avec aspect en « damier »

3) Adénome toxique :

  • Scintigraphie nécessaire au diagnostic : hyperfixation de l’isotope au niveau du nodule alors que le reste du parenchyme est hypofixant ou froid (« éteint ») en raison de la diminution de la TSH. L’adénome toxique est régulièrement précédé d'une phase dite “prétoxique” en scintigraphie.

Aspect échographique et scintigraphie d’un nodule thyroidien gauche s’avérant hyperfonctionnel en scintigraphie

4) Thyroïdite subaigüe de De Quervain :

  • Echographie : aspect hypoéchogène du parenchyme
  • Scintigraphie : absence de fixation (car TSH effondrée)

DIAGNOSTIC DIFFERENTIELS

ETIOLOGIE

Causes les plus fréquentes :

A) Maladie de Basedow :

1) Généralités :

  1. Cause d’hyperthyroïdie la plus fréquente
  2. 1% de la population
  3. Touche surtout les femmes jeunes
  4. Maladie auto-immune :
  • Anticorps stimulant le récepteur de la TSH
  • Terrain génétiquement prédisposé
  • Associée à d’autres maladies auto-immunes (propositus ou famille)
  • Evolue spontanément par poussées suivies de rémissions

2) Particularités cliniques :

a) Goitre d’importance variable, diffus, homogène, élastique, vasculaire (souffle à l’auscultation de la thyroïde), symétrique, mobile et indolore

b) Manifestations ophtalmologiques (orbitopathie ou ophtalmopathie) spécifiques de la maladie, mais inconstantes cliniquement (environ 50% des cas, surtout fumeurs). Dues à une inflammation des muscles orbitaires (myosite), des tissus péri-oculaires et de la graisse rétro-orbitaire. Manifestations ophtalmologiques

  • Rétraction et asynergie palpébrale
  • Signes inflammatoires : hyperhémie conjonctivale avec larmoiement, picotements et photophobie
  • Exophtalmie (protrusion du globe oculaire, bilatérale mais souvent asymétrique, réductible dans les formes non compliquées) mesurée grâce à l’ophtalmomètre de Hertel
  • Œdème des paupières
  • Inflammation de la conjonctive avec chémosis
  • Limitation du mouvement du regard par atteinte d’un ou plusieurs muscles, pouvant occasionner une diplopie

le plan de référence passant par les rebords des deux orbites est nettement dépassé par les orbites

Activité inflammatoire de l’orbitopathie

Sévérité de l’orbitopathie : 3 stades de sévérité selon le consortium EUGOGO

1. Atteinte minime : rétraction palpébrale < 2 mm, atteinte minime des tissus mous. Exophtalmie < 3 mm, diplopie absente ou transitoire, kératite superficielle

2. Atteinte modérée à sévère : rétraction palpébrale ≥ 2 mm, atteinte modérée à sévère des tissus mous, exophtalmie ≥ 3 mm au delà des normes pour le sexe et l’ethnie, diplopie

3. Atteinte menaçant le pronostic visuel : neuropathie optique et/ou ulcère cornéen

Orbitopathie basedowienne :

  • Une maladie de Basedow est en cause dans 90% des cas
  • Nette prédominance féminine (5 femmes pour 1 homme)
  • Facteurs aggravants : tabac (++++) et hypothyroïdie (TSH élevée) : Le tabagisme représente le principal facteur d’aggravation de l’orbitopathie. Il favorise des formes plus sévères, plus évolutives, moins sensibles aux traitements

B) Goitre hétéro-multinodulaire toxique :

  • Population plus âgée
  • Syndrome de thyrotoxicose pur sans atteinte oculaire
  • Evolution naturelle des goitres multinodulaires anciens
  • L’hyperthyroidie peut être déclenchée par un apport massif d’iode
  • Echographie retrouvant plusieurs nodules au sein d’un goitre

C) Adénome toxique :

  • Dû dans la plupart des cas à une mutation somatique activatrice du récepteur de la TSH
  • Palpation : nodule unique, tissulaire ou partiellement kystique

D) Autres causes d’hyperthyroïdie :

1) Hyperthyroïdies iatrogènes :

a) Iode : produits de contraste iodés et surtout certains médicaments (amiodarone, cordarone +++)

  • Hyperthyroïdie avec surcharge iodée (TYPE I) = Thyroïdopathie sous jacente (Iode = facteur déclenchant) = Scintigraphie retrouve de multiples zones de fixation
  • Hyperthyroïdie par surcharge iodée (TYPE II) = Effet toxique de l’iode entrainant une lyse des thyréocytes = Scintigraphie : absence de fixation (blanche) : Forme volontiers + grave

b) Hormones thyroïdiennes = thyrotoxicose factice

  • Souvent dans un but d’amaigrissement
  • Profession : accès facile aux médicaments

c) Interféron par dysrégulation immunitaire

  • Se présente comme des thyroïdites
  • Phase d’hyperthyroïdie suivie d’une phase d’hypothyroïdie

d) Immunothérapie (traitement anticancéreux)

  • Nivolumab
  • Pembrozilumab

2) Hyperthyroïdies auto-immunes (hors Basedow) :

a) Thyroïdite de Hashimoto : peut s’accompagner dans sa phase initiale d’une hyperthyroïdie (« hashitoxicose ») précédent l’hypothyroïdie

b) Thyroïdite du post-partum :

  • Variété de thyroïdite auto-immune
  • 5% des femmes dans les semaines suivant l’accouchement
  • Anticorps anti-TPO très positifs

3) Thyroïdite subaigüe de De Quervain :

  • Affection banale d’origine virale, atteignant généralement toute la glande mais pouvant être localisée
  • Etat inflammatoire initial dans un contexte grippal avec goitre dur et douloureux, fièvre et syndrome inflammatoire biologiqueDiagnostic essentiellement clinique (goitre dur et douloureux à la palpation avec fébricule)
  • Phase initiale d’hyperthyroïdie (par lyse cellulaire) suivie d’une phase d’hypothyroïdie, puis récupération en 2 ou 3 mois

4) Thyrotoxicose gestationnelle transitoire :

+ Situation fréquente : 2% des grossesses

+ Effet stimulant de l’hCG sur le récepteur de la TSH : En effet, la grossesse peut s'accompagner d'une hyperthyroïdie par action de l'HCG placentaire sur le récepteur de la TSH

+ Se manifeste au premier trimestre de la grossesse par :

  • Nervosité excessive
  • Tachycardie
  • Absence de prise de poids
  • Forme sévère : vomissements (hyperemesis gravidarium)
  • Passe souvent inaperçue mais peut rarement créer une thyrotoxicose

+ le traitement d’une hyperthyroïdie pendant le 1er trimestre de la grossesse dépendra de la tolérance clinique de la patiente. Une simple surveillance peut parfois suffire.

5) Causes rares :

a) Avec TSH effondrée :

  • Mutations activatrices germinales du récepteur de la TSH (maladie familiale)
  • Métastases massives sécrétantes d’un cancer thyroïdien différencié
  • Tumeurs placentaires ou testiculaires sécrétant de l’HCG

b) Avec TSH inadaptée (haute ou normale) :

  • Syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes
  • Adénome hypophysaire sécrétant de la TSH

COMPLICATIONS

Les complications de la thyrotoxicose sont les suivantes :

A) Cardiothyréose :

Peut être révélatrice et grave, atteignant surtout les personnes fragiles

1) Troubles du rythme cardiaque :

  • Troubles du rythme supraventriculaire à type de fibrillation auriculaire (30% chez les personnes âgées)
  • Plus rarement flutter ou tachysystolie

2) Insuffisance cardiaque :

  • Souvent associée à une fibrillation auriculaire
  • Classiquement à prédominance droite
  • Accompagné d’un débit cardiaque élevé ou normal

3) Aggravation ou révélation d’une insuffisance coronaire

B) Crise aiguë thyrotoxique :

  • urgence vitale +++
  • Exceptionnelle
  • Survient surtout après thyroïdectomie en l’absence de préparation médicale (patient en hyperthyroïdie)
  • Exacerbation des symptômes de l’hyperthyroïdie, avec fièvre, déshydratation, troubles cardiovasculaires, et neuropsychiques pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

C) Formes musculaires d’hyperthyroïdie :

  • Rencontrée chez la personne âgée +++
  • Peut confiner à un état grabataire
  • Aggravées par la dénutrition

D) Ostéoporose :

  • Surtout chez les femmes ménopausées
  • Due à l’action ostéoclastique des hormones thyroïdiennes et prédomine au niveau du rachis avec un risque de tassement vertébral

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

A) Traitement non spécifique de l’hyperthyroïdie :

1) Hospitalisation à discuter en cas de signes de gravité,(ex : perte pondérale > 10%, ACFA…)

2) Repos impératif

  • Arrêt de travail si besoin
  • Diminution de l’activité physique et sportive

3) Sédatifs (de moins en moins utilisé) : Anxiolytique

4) Traitement symptomatique de la thyrotoxicose par bétabloquant en privilégiant le propranolol (AVLOCARDYL®) 40mg car :

  • Effet non cardiosélectif (calme les tremblements)
  • Bloque modérément la désiodase de type 2 et donc la conversion périphérique de T4L en T3L

B) Traitement spécifique - Les antithyroïdiens de synthèse

1) Classes thérapeutiques : Imidazolines :

  • Carbimazole (NEOMERCAZOLE® ou NMZ) : cp de 5 à 20 mg
  • Thiamazole (THYROZOL® ou TRZ) : cp de 5, 10 et 20 mg

Dérivés des thiouraciles :

  • Propylthiouracile (PROPYLEX® ou PTU) : cp de 50 mg
  • Benzylthiouracile (BASDENE® ou BTU) : cp de 25 mg

2) Mode d’action :

  • Inhibition de la réaction d’oxydation, d’organification et de couplage intervenant dans la synthèse des hormones thyroïdiennes
  • Effet purement suspensif et délai de 10 à 15 jours est nécessaire pour leur action.
  • N’altèrent pas en revanche l’entrée de l’iode dans les thyréocytes (donc scintigraphie possible)
  • Seuls PTU et BTU ont également, à forte posologie, une action inhibitrice sur la désiodase de type 1 et donc sur la conversion de T4L en T3L

3) Bioéquivalence des antithyroïdiens de synthèse :

1 cp de 20 mg de NEOMERCAZOLE® = 15 mg de THYROZOL® ou 200mg de PROPYLEX® ou 200mg de BASDENE®

4) Indications :

Toute situation de thyrotoxicose en rapport avec une hyperthyroïdie est candidate à un traitement par ATS

a) Maladie de Basedow :

Dose initiale dites « de charge »

  • NMZ 40mg /j ou TRZ 30mg /j si T4L ≥ 3N
  • NMZ 20 – 30 mg / j ou TRZ 15mg /j si T4L < 3N
  • +/- associée à de la L-Thyroxine si schéma « block and replace »

Suivie d’une dose plus faible d’ATS sur le long cours une fois l’euthyroïdie obtenue

b) GHMN et adénome toxique :

  • Une dose plus faible (ex : NMZ 20mg ou TRZ 15mg) est souvent suffisante pour obtenir l’euthyroïdie puis traitement radical : Chirurgie thyroïdienne/Irathérapie.
  • L’adénome toxique est traité préférentiellement par chirurgie conservatrice (lobectomie thyroïdienne) après obtention de l’euthyroïdie.

c) Hyperthyroïdie par surcharge iodée de TYPE 1 :

  • L’existence d’une dysthyroïdie sous jacente suppose une autonomisation du parenchyme
  • les ATS représentent donc le traitement de choix à adapter à la pathologie thyroïdienne sous jacente

d) Hyperthyroïdie par surcharge iodée de TYPE 2 :

  • Toxicité de l’iode responsable d’une lyse cellulaire et d’une hyperthyroïdie
  • La corticothérapie systémique représente le traitement de choix (0,5 mg/kg) pour ses vertus anti-inflammatoires
  • La corticothérapie systémique inhibe de surcroit la conversion périphérique de T4 en T3
  • Parfois : les ATS sont utilisés en combinaison avec une préférence pour le PTU qui inhibe également la conversion périphérique de T4 en T3

5) Durée du traitement :

a) Maladie de Basedow :

  • La durée recommandée du traitement est de 12 à 18 mois avec une dose de charge initiale puis un posologie d’entretien
  • Le traitement pourra être poursuivi en cas de persistance d’un taux élevé de TRAK au terme de la période théorique de traitement

b) Autres types d’hyperthyroïdies :

  • Le traitement médical est introduit pour obtenir l’euthyroïdie avant un traitement radical proposé dans les 3 à 6 mois la plupart du temps

6) Effets secondaires (ES) :

a) Effets secondaires Communs : (1 à 5% des cas)

Leurs principaux effets secondaires sont digestifs et cutanés :

  • Rashs cutanés et urticaire
  • Alopécie
  • Épigastralgies
  • Modifications du goût : Hypogueusie (seulement pour carbimazole et thiamazole) et goût amer ou métallique (PTU et BZU)
  • Réactions fébriles
  • Arthralgies
  • Leuco-neutropénie transitoire
  • Perturbations mineures des fonctions hépatiques
  • Apparition d’anticorps anticytoplasme des polynucléraires neutropphiles (ANCA)

b) Effets secondaires rares et sévères (< 1%)

  • Agranulocytose aiguë (0,2 à 0,5%) → Urgence Médicale
  • Hypoplasie médullaire
  • Hépatites : Cytolytiques (PTU et BTU) ou Rétentionnelles (carbimazole et thiamazole)
  • Vascularites immuno-allergiques liées au ANCA
  • Hypoglycémies par anticorps anti-insuline

C) Orbitopathie basedowienne :

1) Principes du traitement : toujours quelle que soit la forme :

+ Arrêt du tabac

+ Traitement de l’hyperthyroïdie et surtout éviter l’hypothyroïdie +++ (l’élévation de la TSH est un facteur d’aggravation de l’orbitopathie)

+ Traitement médical

  • Petits moyens locaux : éviter l’air sec, le vent, la climatisation, porter des lunettes de soleil avec visière, effectuer un clignement conscient et complet, relever la tête du lit…
  • Lubrifiants : collyres, pommade à la vitamine A
  • Injections de toxine botulique : réduction de la rétraction palpébrale supérieure

2) Principes du traitement en cas de forme active :

  • Corticothérapie systémique avec Bolus de solumédrol 500mg 1x/semaine pendant 6 semaines

Puis

  • Bolus de solumédrol 250mg 1x/semaine pendant 6 semaines
  • Relai PO discuté

3) Principes du traitement en cas de forme modérément sévère :

  • RITUXIMAB (anticorps monoclonal anti-CD20) : 2 perfusions IV de 1000 mg à 2 semaines d’intervalle

4) Principes du traitement en cas de forme sévère :

  • Radiothérapie orbitaire externe ou radiothérapie rétrobulbaire​​ 20 Grays fractionnés en 10 séances sur 2 semaines.​ Effets secondaires : risque tumoral, cataracte secondaire, rétinopathie radique, atteinte vasculaire
  • Chirurgie​ : décompression orbitaire​ Chirurgie palpébrale

EVOLUTION/PRONOSTIC

SURVEILLANCE

A) Surveillance de l’efficacité du traitement

  • Surveillance de la T4L/T3L mensuelle après instauration du traitement par ATS jusqu’à normalisation

Puis

  • Surveillance combinée de la TSH tous les 2 à 4 moispendant toute la durée du traitement

B) Surveillance de la tolérance du traitement

Risque d'agranulocytose médicamenteuse :

  • Complication exceptionnelle mais potentiellement létale du traitement par ATS
  • Justifie la réalisation d’un hémogramme tous les 10 jours pendant les deux premiers mois de traitement puis mensuel pendant toute la durée du traitement
  • A réaliser en urgence en cas de fièvre ≥ 38.5° et/ou frissons et/ou point d’appel infectieux (ex : angine)
  • Mécanisme immunoallergique

En pratique :

  • Si leuconeutropénie sous ATS : diminuer la posologie ou changer de classe d’ATS
  • Si agranulocytose : contre-indication absolue et définitive de tous les ATS

CAS PARTICULIERS

A) Cas particulier de la grossesse : 1er trimestre ou grossesse planifiée = Contre indication du NEOMERCAZOLE® ou THYROZOL® (hautement tératogène). Utilisation préférentielle du PROPYLEX ou BASDENE

THERAPIES FUTURES

RÉSUMÉ

  1. L’hyperthyroïdie est une condition métabolique à risque dont la principale complication est cardiaque (ACFA survenant chez une personne fragilisée)
  2. La maladie de Basedow représente la 1ere cause d’hyperthyroïdie en France
  3. Chez les personnes âgées, le goitre hétéromultinodulaire se traduit par un certain degrés d’autonomisation progressive
  4. La surcharge iodée (cordarone®) doit inciter à la réalisation d’un bilan thyroïdien (TSH) systématique au préalable
  5. Le traitement par Néomercazole® ou Thyrozol® est formellement contre-indiqué pendant ou si une grossesse est envisagée
  6. L’agranulocytose médicamenteuse, exceptionnelle, est une urgence médicale absolue et nécessite une surveillance systématique de l’hémogramme sous traitement par ATS

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