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ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL (AVC)

INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

HISTORIQUE

PHYSIOPATHOLOGIE

ÉPIDÉMIOLOGIE

  • L’AVC constitue un problème de santé publique majeur de la part la mortalité mais également la morbidité (arrêt de travail et dépendance) que cette pathologie provoque.
  • En France, chaque année, 130000 personnes sont victimes d’un AVC.
  • Il s’agit de la première cause de handicap et la deuxième cause de décès en France.
  • L’âge moyen de survenue est de 76 ans.

FACTEURS DE RISQUES

EXAMEN CLINIQUE

A) Diagnostic clinique précoce d’AVC: FAST

B) Evaluation de la gravité de l’AVC : Echelle NIHSS

  • le National Institute of Health Stroke Scoreest basé sur le recueil de 15 items neurologiques cliniques.
  • Il permet une évaluation précise et rapide des déficits observés et il est étroitement lié au devenir des patients.
  • Il possède à la fois une fonction quantitative et une fonction pronostique (corrélation avec le volume de l’infarctus cérébral).

  • Score entre 1 et 4 : AVC mineur
  • Score entre 5 et 15 : AVC modéré
  • Score entre 15 et 20 : AVC sévère
  • Score > 20 : AVC grave

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

A) La prise en charge hospitalière initiale

Une filière intra hospitalière neurovasculaire (UNV) doit être définie au préalable par l’ARS locale.

Le but étant d’optimiser les délais pour une prise en charge RAPIDE.

Evaluation spécialisée NEURO-VACULAIRE + IMAGERIE systématique.1)

En l’absence de filière ou d’Unité NeuroVasculaire (UNV) il convient de:

  • Recueillir l’heure de début des symptômes;
  • Réaliser un bilan sanguin, glycémie capillaire;
  • Réaliser un ECG;
  • Recueillir les antécédents, traitements;
  • Evaluation de la vigilance: Score de Glasgow;
  • Score de gravité NIHSS;
  • Se rapprocher du centre de neurologiele plus proche afin de prendre un avis spécialisé et de définir une marche à suivre.

Monitorage: FC, TA, SPO2, température.

B) Pourquoi les UNV et les filières spécialisées ?

Le but de ces filières est de faire le diagnostic étiologique de l’AVC et mettre en place une thérapeutique adaptée dans les meilleurs délais. Il s’agit d’un facteur pronostic essentiel.

La thrombolyse intraveineuse (IV) par rt-PA des IC est recommandée jusqu’à 4 heures 30 en cas d’AVC ischémique.

Elle peut être envisagée après 80 ans jusqu’à 3 heures/ discutée au cas par cas pour les mineurs.

NB : Les risques hémorragiques sont accrus en cas d’hyperglycémie (>11mmol/L).

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIELS

ÉTIOLOGIE

COMPLICATIONS

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

A) les premiers gestes

Il est recommandé

Appel du SAMU 15: Organiser le transfert immédiat vers une unité neuro-vasculaire.

S’assurer de l’absence d’une menace vitale immédiate : neurologique (coma), respiratoire (désaturation, détresse, apnée), hémodynamique (collapsus, trouble du rythme, arrêt).

Évaluer le niveau de vigilance et la gravité: Echelle FAST, Echelle NIHSS, Score de Glasgow.

Préciser l’heure de début des troubles neurologiques (par le patient lui-même ou par un témoin), ainsi que les traitements antérieurs et actuels et transmettre ces informations.

L’AIT est également une urgence et justifie une prise en charge neuro-vasculaire immédiate pour confirmer le diagnostic, préciser l’étiologie et instaurer le traitement.

Mettre/laisser le patient avec un léger proclive (20 °) et en décubitus dorsal strict en l’absence de trouble de conscience: Mesurer la pression artérielle.

Mettre le patient en PLS en cas de coma (Glw < 9)

Ne pasentreprendre de traitement antihypertenseur, sauf en présence d’une décompensation cardiaque (OAP).

L'oxygénothérapie systématique n'est pas recommandée, sauf si la saturation est inférieure à 95 %. L’hyperoxie étant responsable d’un stress oxydatif.

B) Le transport médicalisé2)

Il ne doit pas retarder la prise en charge.

Il est nécessaire si le patient présente des troubles de la vigilance, une détresse respiratoire ou une instabilité hémodynamique.

Les centres de régulation doivent choisir le moyen de transport le plus rapide pour l’acheminement du patient. Il faut éviter tout transport en autonomie sauf directive contraire du centre de régulation.

Il est recommandé de remplir une fiche standardisée de recueil des antécédents, des traitements en cours, de l'heure de début des symptômes et des éléments de gravité clinique évalués par l’échelle NIHSS.

Il est recommandé, la réalisation d’une glycémie capillaire. En préhospitalier, L’hypoglycémie doit être corrigée. En cas d’hyperglycémie, il n’est pas recommandé de débuter un traitement par insuline.

Un électrocardiogramme doit être réalisé.

Il est recommandé, en l’absence de signes d’hypertension intracrânienne, de troubles de la vigilance, de nausées ou de vomissements, de privilégier le transport en décubitus dorsal.

La pression artérielle doit être mesurée. Mais il n’y a pas d’argument pour traiter une HTA, sauf indication extra-neurologique associée comme une décompensation cardiaque (OAP).

L'oxygénothérapie systématique n'est pas recommandée, sauf si la saturation est inférieure à 95 %.

D) La thrombolyse intraveineuse

Elle est prescrite parun neurologue et/ou un médecin titulaire du DIU de pathologie neuro-vasculaire.

En l’absence d’unité neuro-vasculaire, il est possible de réaliser une téléconsultationpar télémédecine du médecin neuro-vasculaire de l’UNV où le patient sera transféré après thrombolyse.

Contre-indications nombreuses, disponibles sur les recommandations HAS 2009, elles sont du ressort du spécialiste.

E) Autres traitements spécialisés

Les centres équipés peuvent avoir recours à la thrombolyse intra-artérielle ou à la thrombolyse combinée (intra-artérielleet intraveineuse) en association à une revascularisation mécanique in situ par radiologie interventionnelle.

Elle ne se réalise qu’en établissement spécialisé.

Elle se décide au cas par cas, lors d’une décision collégiale (neurologue, radiologue +/- anesthésiste - réanimation) .

Le délai peut alors être rallongé jusqu’à 6 heures et les résultats sont encourageants.

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

SURVEILLANCE

CAS PARTICULIERS

THÉRAPIES FUTURES

RÉSUMÉ

Urgence ABSOLUE.

Formation des patients à risque et de leurs proches.

A la moindre suspicion : SAMU 15.

Recueillir l’heure de début des symptômes.

FAST: Face/Arm/Speech/Time.

Evaluation de la gravité: Echelle NIHSS.

Laisser le patient en décubitus strict.

Position latérale de sécurité si coma et/ou absence de protection des voies aériennes supérieures.

L’ AIT doit être pris en charge de façon identique.

1) , 2) Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière, phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse) Recommandation HAS 2009

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