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CEPHALEES CHRONIQUES QUOTIDIENNES (CCQ)

INTRODUCTION/ GENERALITE

Ce chapitre aborde deux céphalées chroniques quotidiennes :

  • la migraine chronique qui est une céphalée primaire
  • la céphalée chronique quotidienne par abus médicamenteux qui donc par définition est une céphalée secondaire.
  • La céphalée de tension chronique est traitée au chapitre céphalée de tension.

Céphalée chronique quotidienne (CCQ) :

  • Il s’agit d’un terme inapproprié, puisqu’il n’y a pas besoin que la céphalée soit quotidienne pour que l’on puisse employer ce terme : c’est la présence d’une céphalée survenant au moins 15 jours par mois depuis au moins 3 mois.
  • Comme toute céphalée, une céphalée chronique quotidienne (CCQ) peut être secondaire, c'est à dire révélant une autre pathologie.
  • Les CCQ primaires sont généralement une complication de la migraine et/ou de la céphalée de tension épisodique, et sont fréquemment associées à un abus médicamenteux.
  • On distingue 4 entités: la migraine chronique, la céphalée de tension chronique, l’hemicrania continua et la CCQ de novo.

HISTORIQUE

PHYSIOPATHOLOGIE

EPIDEMIOLOGIE

  • En France, on considère qu’environ 3 % de la population âgée de plus de 15 ans, présente une céphalée chronique quotidienne (> 15 j/mois depuis > 3 mois).
  • Les CCQ prédominent chez la femme entre 40 et 50 ans.
  • Les CCQ altérèrent profondément la qualité de vie et génèrent des coûts directs et indirects considérables.

FACTEURS DE RISQUES

Le principal facteur de risque est l’abus médicamenteux.

Indépendamment de cet abus médicamenteux, d’autres facteurs de risque doivent être recherchés tels que:

  • L’anxiété généralisée pouvant entrainer une prise anticipatoire de médicaments
  • Des épisodes dépressifs avérés
  • Des événements biographiques stressant
  • Des troubles ventilatoires du sommeil, tels que le ronflement
  • Un excès pondéral1)

EXAMEN CLINIQUE

Devant des céphalées fréquentes (> 15 jours par mois) ou quotidiennes (céphalée chronique quotidienne [CCQ]), la première étape est d’exclure une céphalée secondaire lorsque des signaux d’alerte sont présents, en faisant des examens complémentaires.

On écarte ensuite les CCQ « de courte durée » qui comportent principalement l’algie vasculaire de la face, l’hémicrânie paroxystique et les névralgies essentielles de la face.

On écarte ensuite deux variétés exceptionnelles de CCQ « de longue durée », l’hemicrania continua et la CCQ de novo (où le patient peut donner avec précision le jour et l’heure de début de sa céphalée chronique).

2)

La majorité des patients en CCQ ont une migraine chronique ou une céphalée de tension chronique, avec abus médicamenteux,

A) la migraine chronique :

  • En pratique / si abus médicamenteux : nécessité de sevrage et échec de ce dernier (persistance CCQ après 2 mois de sevrage effectif) (AP)
  • Elle peut être d’emblée diagnostiquée quand le migraineux ne présente pas d’abus médicamenteux.
  • Elle peut être également diagnostiquée à posteriori quand elle est associée à un abus médicamenteux, lorsque le sevrage médicamenteux n’a pas permis de revenir à une migraine épisodique.3)
  • Il peut y avoir des jours où sa céphalée est moins sévère, sans signes associés, où elle ressemble à une céphalée de tension.

B) Céphalée par abus médicamenteux :

Critères :

  • A. Céphalée présente au moins 15 jours par mois chez un sujet ayant une céphalée pré-existante
  • B. Abus régulier depuis plus de 3 mois d’un ou plusieurs médicaments pouvant être utilisé(s) comme traitement des céphalées
  • C. Non attribuable à une autre cause (en pratique / nécessité de sevrage et réussite de ce dernier (disparition de la CCQ après 2 moins de sevrage effectif)4)

Définition de l'abus médicamenteux :

  • L'abus est défini par une prise régulière et fréquente d'au moins 15 jours par mois pour une prise d’antalgiques non opioïdes (paracétamol, aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdiens)
  • et d'au moins 10 jours par mois pour une prise d’opioïdes, de dérivés de l’ergot de seigle, de triptans ou d’antalgiques associant plusieurs principes actifs ou en cas d’utilisation combinée de plusieurs médicaments par le patient

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

DIAGNOSTIC DIFFERENTIELS

ETIOLOGIE

COMMENT ABOUTIT ON À UNE CÉPHALÉE CHRONIQUE QUOTIDIENNE ?

Le plus souvent, le patient est un migraineux qui présente des crises épisodiques, qui deviennent de plus en plus fréquentes, aboutissant à une céphalée chronique quotidienne.

Deux situations peuvent se rencontrer:

  • une relativement rare où le patient n’a pas d’abus médicamenteux lorsqu’il se présente à la consultation : il s’agit d’une migraine chronique
  • dans la grande majorité des cas, il s’agit d’un patient migraineux en CCQ se présentant avec un abus médicamenteux.

La plupart des spécialistes s’accordent sur le fait que l’abus médicamenteux devra faire l’objet d’un sevrage en antalgiques et/ou en antimigraineux spécifique.

Le sevrage permettra de déterminer le diagnostic final à savoir:

  • migraine chronique en cas de persistance de la CCQ deux mois après le sevrage
  • ou céphalée par abus médicamenteux si la CCQ a disparu deux mois après le sevrage5)

COMPLICATIONS

Elle peut avoir deux types de retentissement, un retentissement individuel et un retentissement sociétal.

Sur le plan individuel, il s’agit d’une pathologie handicapante avec un important retentissement sur la qualité de vie, le retentissement fonctionnel est très fréquemment associé à un retentissement émotionnel, qui est d’autant plus important que le patient a en plus un abus médicamenteux.

Sur le plan sociétal, l’impact économique est important en raison :

  • des coûts directs induits par la consommation des médicaments, de consultations, d’hospitalisations, voir d’examens de laboratoire, même si ceux-ci sont inutiles
  • des coûts indirects dus à la baisse de productivité professionnelle.6)

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

A) Céphalée par abus médicamenteux :

En cas d’abus médicamenteux, les traitements de fond classiques sont généralement inefficaces. Il faut expliquer au patient que « plus il prend des traitements de crise et plus il aura mal ». La seule solution est le sevrage total en traitement de crise, soit en ambulatoire, soit en hospitalisation. Aucun protocole n’a démontré sa supériorité par rapport aux autres. Il est proposé de prescrire de l’amitriptyline (doses progressives de 10-20 à 75 mg par jour) ou du topiramate pour faciliter le sevrage. À l’issue d’une période de sevrage plus ou moins longue, le patient peut reprendre un traitement de crise par triptan (en limitant les prises) et/ou AINS. La prévention des céphalées par abus médicamenteux consiste en la prescription d’un traitement de fond chez les migraineux ayant des crises fréquentes.

B) Migraine chronique :

Plus rarement, le patient n’est pas amélioré par le sevrage. Il s’agit alors d’une migraine chronique, affection rare et très invalidante, de traitement difficile, pour laquelle les injections de toxine botuliniques ont montré un intérêt, mais n’ont pas encore d’AMM en France.7)

1) Traitement prophylactique pharmacologique en première intention :

  • possible avec tout traitement de fond
  • en privilégiant le topiramate

2) Alternative thérapeutique discutée en structure tertiaire en cas d’échec (AP)

  • toxine botulinique A (mais refus AMM et RTU)
  • stimulation NGO : nerf grand occipital (mais perte récente marquage CE et pas de code CCAM propre ni de GHS spécifique)

3) Sans oublier :

  • prise en charge d’éventuels facteurs psychologiques (et musculaires)
  • prise en charge de l’abus médicamenteux même si il est secondaire8)

EVOLUTION/PRONOSTIC

SURVEILLANCE

CAS PARTICULIERS

THERAPIES FUTURES


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