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Cette version (2020/02/19 18:16) est en ébauche.

DOULEUR ET ÉPANCHEMENT ARTICULAIRE. ARTHRITE D'ÉVOLUTION RÉCENTE

INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

Une articulation synoviale (figure 15.1) est composée de cartilage hyalin recouvrant l'os souschondral, d'une capsule articulaire tapissée par une membrane synoviale, de ligaments interosseux et, parfois, de ménisques et de labrum améliorant la congruence articulaire. La douleur est le symptôme le plus fréquent en cas d'atteinte articulaire. C'est un motif très fréquent de consultation (10 à 15 % des consultations de médecine générale). Sauf exception, il n'y a pas d'arthropathie sans douleur articulaire. La démarche diagnostique d'une douleur articulaire repose sur plusieurs étapes (figure 15.2) : • éliminer toute douleur d'« allure articulaire » liée à l'atteinte d'une autre structure anatomique locale ou située à distance (douleur projetée), qui serait un piège ; • caractériser la douleur articulaire par un interrogatoire et un examen clinique minutieux ; • déterminer une stratégie d'exploration avec des examens complémentaires simples et pertinents ; • proposer un diagnostic.

HISTORIQUE

PHYSIOPATHOLOGIE

ÉPIDÉMIOLOGIE

FACTEURS DE RISQUES

EXAMEN CLINIQUE

I. Évaluation clinique en cas de douleur articulaire A. Prérequis indispensable : éliminer une douleur d'« allure articulaire » liée à l'atteinte d'une autre structure L'objectif est d'éliminer deux types d'étiologie. On peut être en présence d'une douleur pseudo-articulaire locorégionale, d'origine périarticulaire, tendineuse, musculaire, osseuse ou vasculaire ; ou bien il peut s'agir d'une douleur pseudo-articulaire projetée, d'origine ostéoarticulaire, neurologique ou viscérale. Les tableaux 15.1 et 15.2 détaillent ces différents types de douleurs pouvant orienter à tort vers une atteinte articulaire, en donnant quelques exemples et éléments séméiologiques permettant de les caractériser.

B. L'examen clinique doit préciser les caractéristiques de la douleur 1. Interrogatoire L'interrogatoire doit préciser l'évolution, la topographie et la nature de la douleur. Il repose sur trois questions : depuis quand ? Où ? Comment ?

Depuis quand ? La douleur peut être récente, mais on la qualifie de chronique si elle dure depuis plus de 3 mois. Cette notion d'ancienneté est très importante dans la démarche diagnostique, en particulier pour analyser la signification des examens complémentaires. On peut retrouver des antécédents et/ou des circonstances déclenchantes particulières : une monoarthrite aiguë après un geste intra-articulaire (par exemple une injection de corticoïdes) évoque fortement une arthrite septique.

Où ? L'analyse du nombre d'articulations touchées et de la topographie de la douleur conduit le raisonnement diagnostique. L'atteinte des articulations périphériques peut être monoarticulaire (une articulation), oligoarticulaire (2 à 3 articulations) ou polyarticulaire (> 3 articulations) : • une arthrite septique bactérienne est presque toujours monoarticulaire ; • comme son nom l'indique, une polyarthrite rhumatoïde est le plus souvent polyarticulaire, même si elle peut débuter par une atteinte mono- ou oligoarticulaire ; • la goutte est le plus souvent initialement monoarticulaire, mais peut devenir oligo- ou polyarticulaire dans les formes sévères. La topographie des atteintes articulaires peut être très informative : • le rhumatisme psoriasique est le seul qui touche avec prédilection toutes les articulations d'un seul doigt, y compris l'interphalangienne distale, qui est une localisation très spécifique ; • l'arthrose des doigts touche préférentiellement les interphalangiennes distales (IPD) et proximales (IPP), mais presque jamais les métacarpophalangiennes (MCP) ; c'est l'inverse dans la polyarthrite rhumatoïde qui touche surtout les MCP et les IPP mais presque jamais les IPD ; • l'atteinte de la métatarsophalangienne (MTP) du premier rayon est fréquente dans la goutte, mais n'est pas spécifique de cette pathologie. On peut aussi la rencontrer dans la polyarthrite rhumatoïde ou les spondylarthropathies. La recherche de l'existence de signes rachidiens est fondamentale pour la démarche diagnostique. En cas d'atteinte axiale, il existe schématiquement trois situations étiologiques : • soit l'atteinte rachidienne est mécanique et s'intègre à une arthrose souvent diffuse ; • soit il s'agit de signes rachidiens inflammatoires (atteinte thoracolombaire, sacro-iliaque, cervicale) qui révèlent une spondylarthropathie ; • soit il s'agit de cervicalgies inflammatoires a priori isolées, plutôt évocatrices d'une polyarthrite rhumatoïde. L'existence d'enthésopathies inflammatoires (en particulier les talalgies) évoque une spondylarthropathie.

Comment ? Quatre points doivent être analysés : la nature, l'intensité et le rythme de la douleur ainsi que la façon dont elle peut être soulagée. L'analyse de la nature mécanique ou inflammatoire de la douleur est majeure pour l'orientation étiologique. Il est parfois difficile de définir les caractéristiques de la douleur, en particulier l'horaire nocturne et la durée de la raideur matinale. • Une douleur mécanique se caractérise par : – une recrudescence à l'activité ou au décours de l'activité, initialement en cas d'effort soutenu, puis de plus en plus rapidement à la mobilisation ; – une amélioration complète ou partielle au repos ; – l'absence d'enraidissement matinal durable (< 15 minutes). • Les douleurs inflammatoires sont très différentes et se caractérisent par : – une recrudescence en fin de nuit, qui réveille souvent le patient ; – une amélioration partielle (rarement complète) en cours d'activité ; – un enraidissement matinal durable (> 15 minutes), parfois de plusieurs heures. L'intensité de la douleur aide l'orientation étiologique : • les douleurs très intenses (souvent récentes) évoquent en premier lieu une atteinte articulaire inflammatoire microcristalline (par exemple crise de goutte) ou septique ; • les douleurs articulaires moins intenses sont souvent mécaniques – sauf quand il existe des phénomènes de destruction ostéoarticulaire rapide et/ou importante. Le rythme de la douleur est également important : • une douleur continue peut être un signe d'organicité traduisant plutôt une atteinte sévère ou au contraire l'expression d'une souffrance sans lésion organique visible ; • les douleurs intermittentes sont plutôt mécaniques. Les facteurs susceptibles d'améliorer la douleur peuvent être le repos (douleurs mécaniques) ou les traitements, comme dans les spondylarthropathies soulagées par les anti-inflammatoires non stéroïdiens.

2. Examen physique L'examen physique complète la sémiologie articulaire et générale. Examen articulaire L'objectif de l'examen articulaire est de préciser la topographie et le nombre d'atteintes articulaires, de rechercher des signes articulaires locaux et d'évaluer l'impotence fonctionnelle. Un épanchement est toujours la traduction d'une souffrance intra-articulaire. La présence d'un épanchement articulaire est facile à détecter pour certaines articulations comme le genou, mais un examen complémentaire est nécessaire pour d'autres localisations comme la hanche ou l'épaule. Il existe plusieurs diagnostics différentiels à envisager avant de conclure à la présence d'un épanchement articulaire. Le gonflement observé peut être dû à une bursite ou une ténosynovite, qui sont des structures périarticulaires. Certaines lésions cutanées inflammatoires comme un érysipèle en regard de l'articulation peuvent également mimer un épanchement. C'est aussi le cas de lésions tumorales, sachant qu'un épanchement peut prendre un aspect pseudotumoral en s'accumulant dans un kyste ou un diverticule de la capsule articulaire comme dans le cas d'un kyste poplité. Les signes locaux peuvent être intenses, associant tuméfaction, rougeur et chaleur cutanée dans certaines arthrites microcristallines ou septiques. C'est plus rarement le cas dans les hémarthroses. L'impotence fonctionnelle liée à la douleur peut s'évaluer par la limitation de l'amplitude articulaire ou la boiterie. Elle peut aussi s'apprécier par l'ampleur de la déformation ostéoarticulaire, par exemple en cas de genu valgus. Cette déformation peut être constitutionnelle mais également acquise, liée dans ce cas à une arthropathie destructrice comme une arthrose évoluée. Une amyotrophie de proximité traduit une souffrance articulaire, par exemple une amyotrophie du quadriceps en cas d'arthropathie du genou. Elle peut aussi avoir une étiologie toute autre comme une atteinte neurologique radiculaire ou tronculaire. En pratique, au terme de cet examen articulaire, il est primordial de distinguer les arthralgies des arthropathies : • les arthralgies (mécaniques ou inflammatoires) ne se manifestent par aucun signe objectif ; le terme « arthralgie » ne traduit alors que la plainte douloureuse articulaire du malade ; • les arthropathies sont caractérisées à l'inverse par des signes locaux objectifs qui permettent de distinguer les arthropathies inflammatoires (arthrites) et les arthropathies mécaniques.

Examen général L'objectif de cet examen est de : • préciser s'il existe des signes généraux. La fièvre évoque une origine infectieuse et une possible arthrite septique, qui est une urgence diagnostique et thérapeutique. Un état fébrile peut aussi, s'il est de fréquence et d'intensité moindres, être observé dans les arthropathies microcristallines et plus rarement dans les rhumatismes inflammatoires ; • préciser s'il existe des signes extra-articulaires susceptibles d'orienter l'enquête étiologique, comme résumé dans le tableau 15.3.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

La stratégie des examens complémentaires dépend de nombreux facteurs, en particulier de la caractérisation de la douleur et des atteintes articulaires.

A. Bilan biologique non spécifique Le bilan biologique non spécifique comprend l'analyse des protéines de l'inflammation (CRP, fibrinogène), un hémogramme, un bilan hépatique et un bilan rénal. B. Examens biologiques plus spécifiques Leur prescription est orientée par l'étiologie évoquée : • la suspicion d'une origine infectieuse conduit à prescrire des sérologies microbiennes, à réaliser des hémocultures voire à effectuer des prélèvements génitaux ; • une origine métabolique possible peut être confortée par une mesure de l'uricémie, la réalisation d'un bilan phosphocalcique ou d'un bilan martial ; • si l'hypothèse inflammatoire est importante, un bilan immunologique comprend alors la recherche d'anticorps antinucléaires, de facteur rhumatoïde, d'anticorps anti peptides/protéines citrulliné(e)s (ACPA) et la réalisation d'une électrophorèse des protéines plasmatiques.

C. Analyse du liquide synovial Un épanchement inexpliqué justifie toujours une ponction articulaire car seule une analyse du liquide synovial permet d'orienter le bilan étiologique avec certitude. La ponction d'un épanchement articulaire doit permettre d'évaluer en premier lieu son aspect macroscopique, qui peut être citrin, purulent ou hémorragique. L'analyse cytologique réalisée ensuite évalue la richesse cellulaire et le type de cellules impliquées. Ainsi, les liquides riches en polynucléaires neutrophiles doivent faire rechercher une cause septique, alors que les liquides lymphocytaires orientent vers une origine virale ou rhumatismale (inflammatoire). Il ne faut pas oublier que le liquide synovial d'une polyarthrite rhumatoïde est paradoxalement riche en polynucléaires neutrophiles, en l'absence d'infection bactérienne. La recherche de microcristaux en microscopie optique, en microscopie par lumière polarisée ou par coloration est également précieuse (tableau 15.3). Un examen direct et la mise en culture permettent d'affirmer ou d'écarter rapidement une cause septique. En revanche, l'analyse biochimique n'a pas d'intérêt. Seul le taux de protéines peut éventuellement être un indicateur de la nature inflammatoire ou mécanique de l'épanchement. Schématiquement, on classe les liquides d'épanchement synovial en trois grandes catégories (figure 15.3) : mécaniques, inflammatoires et hémorragiques.

1. Épanchement mécanique L'épanchement mécanique est jaune clair (citrin), transparent et visqueux (il fait un fil en coulant), pauvre en cellules (< 2 000 leucocytes/mm3 dont moins de 50 % de polynucléaires) et pauvre en protéines (< 40 g/l). En réalité, un liquide mécanique est souvent beaucoup plus pauvre en cellules, avec moins de 500 voire moins de 100 leucocytes/mm3. Un épanchement mécanique peut faire évoquer : • une arthrose en poussée avec un épanchement réactionnel ; • une pathologie fibrocartilagineuse (lésions méniscales) ou chondrale ; • une arthropathie rare (comme la chondromatose, l'arthropathie nerveuse, ou une cause endocrino-métabolique) ; • une pathologie osseuse juxta-articulaire (algodystrophie, fissure, ostéonécrose ou plus rarement tumeur), responsable d'un épanchement réactionnel de proximité.

2. Épanchement inflammatoire L'épanchement inflammatoire est citrin, fluide et riche en cellules (> 2000 leucocytes/mm3 avec souvent plus de 50 % de polynucléaires neutrophiles) et riche en protéines (> 40 g/l). L'épanchement inflammatoire est caractéristique des arthrites, évocatrices d'une véritable maladie articulaire inflammatoire, contrairement aux arthralgies inflammatoires qui sont souvent non spécifiques. Elle est à interpréter comme un signe d'alarme. Un épanchement inflammatoire peut caractériser une arthrite septique : • si l'arthrite est bactérienne, le liquide est floride (souvent plus de 10 000 leucocytes/mm3), riche en polynucléaires neutrophiles (> 90 %), sauf pour certaines formes (tuberculose) qui donnent un liquide plus polymorphe, le plus souvent lymphocytaire. Le liquide peut être puriforme dans les formes constituées d'arthrite septique. Le diagnostic définitif repose toujours sur l'identification du germe (par examen direct, culture ou amplification génique) ; • les autres arthrites infectieuses, surtout virales, donnent le plus souvent un liquide polymorphe, riche en monocytes et surtout en lymphocytes. Les arthrites microcristallines donnent parfois un liquide très cellulaire (souvent plus de 10 000 leucocytes/mm3) riche en polynucléaires neutrophiles, qui leur donne un aspect macroscopique puriforme. Le diagnostic repose sur la caractérisation des cristaux et sur les arguments cliniques et d'imagerie (tableau 15.4). En cas d'affection rhumatismale inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthropathie, connectivite), où le liquide synovial est le plus souvent polymorphe (polynucléaires neutrophiles, monocytes, lymphocytes), le diagnostic repose sur un faisceau d'arguments cliniques et biologiques propres à chaque affection (tableaux 15.5 et 15.6).

3. Épanchement hémorragique, ou hémarthrose Une hémarthrose traduit une agression aiguë de la synoviale en raison d'un traumatisme avec lésions ligamentaires et/ou ostéoarticulaires, ou d'une inflammation aiguë de la synoviale liée à la présence de microcristaux et/ou d'un trouble de la coagulation. La ponction rapporte un liquide hémorragique incoagulable dans le tube, ce qui permet de le distinguer d'un liquide hémorragique par accident de ponction, qui coagule.

D. Imagerie des zones douloureuses L'indication d'une imagerie dépend de l'articulation touchée et de la pathologie évoquée (voir tableau 15.2). La radiographie standard est un examen indispensable qui peut permettre un diagnostic étiologique dans les formes évoluées. Il faut systématiquement réaliser une radiographie des articulations douloureuses. Dans un contexte évoquant une spondylarthropathie, une imagerie du rachis thoracolombaire, sacro-iliaque et des talons est indiquée. Dans un contexte évoquant une polyarthrite rhumatoïde, les clichés des mains, des pieds et de la colonne cervicale (clichés dynamiques en flexion et extension) doivent être privilégiés. Dans un contexte évoquant une arthropathie microcristalline, l'imagerie doit privilégier les poignets, les genoux et la symphyse pubienne. Les autres techniques d'imagerie ne sont utiles que dans des cas particuliers : • l'échographie et l'IRM des articulations sont utiles pour préciser l'existence de synovites, déterminer la nature destructrice (ou non) de l'affection, et explorer les parties molles (bourse synoviale, tendon, muscle) ; • le scanner ostéoarticulaire a l'avantage de montrer de petites lésions osseuses que la radiographie standard ne détecte pas ; l'arthroscanner explore avec précision les lésions cartilagineuses et fibrocartilagineuses ; • la scintigraphie osseuse a surtout l'avantage de détecter les lésions avec une excellente sensibilité, quelle que soit leur nature (algodystrophie, tumeur osseuse, ostéonécrose, etc.), mais elle manque de spécificité ; cet examen est de moins en moins utilisé pour l'exploration de douleurs articulaires ; • le TEP-scan est surtout intéressant pour rechercher des pathologies néoplasiques à type de cancer solide ou de lymphoprolifération si un rhumatisme paranéoplasique est suspecté (tableau 15.5). Comme la scintigraphie osseuse, il détecte les lésions osseuses et articulaires de manière non spécifique. En pratique, le bilan radiographique standard est systématique. Si les radiographies sont normales, il est légitime de poursuivre les explorations : • en cas de suspicion de rhumatisme inflammatoire chronique, on peut réaliser une échographie articulaire et/ou une IRM (à la recherche d'une érosion non radiographique ou d'un oedème osseux) ; • si une pathologie articulaire non inflammatoire est évoquée, il est préférable de réaliser une IRM ou un arthroscanner (à la recherche de lésions chrondrales, méniscales ou labrales) ; • la scintigraphie osseuse est inutile en pathologie articulaire ; elle peut être prescrite uniquement si une affection osseuse est suspectée d'être à l'origine des douleurs. E. Autres examens complémentaires La biopsie synoviale n'a d'intérêt qu'en cas de suspicion d'infection chronique liée à un germe difficile à identifier, s'il existe une notion d'antibiothérapie préalable ou si un germe particulier est suspecté comme un bacille de Koch. La biopsie d'une atteinte tissulaire (rein, poumon, peau) peut être particulièrement utile pour préciser le diagnostic étiologique, surtout en cas de suspicion de connectivite.

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

Signes de gravité La présence d'une fièvre doit faire éliminer une origine septique, mais il faut garder à l'esprit que la fièvre peut aussi s'observer en cas d'affection microcristalline, dans les rhumatismes inflammatoires ou les connectivites. La présence de signes « systémiques » viscéraux ou cutanés est un indicateur de gravité (voir tableau 15.3). La présence d'un syndrome inflammatoire biologique important ou de perturbations biologiques viscérales, comme une insuffisance rénale ou une cytopénie, est aussi un signe de gravité.

ÉTIOLOGIE

L'ensemble des éléments permet une orientation diagnostique plus précise vers : • une arthropathie mécanique (tableaux 15.5 et 15.6) ; • une arthropathie infectieuse ou post-infectieuse (tableaux 15.3 et 15.5 à 15.7) ; • une arthropathie microcristalline ou métabolique (tableaux 15.3 à 15.7) ; • une affection rhumatismale inflammatoire (tableaux 15.3 et 15.5 à 15.7) ; • un rhumatisme paranéoplasique (tableau 15.8).

COMPLICATIONS

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

Traitement d'un patient présentant des arthralgies et/ou arthrites Le traitement dépend toujours de la cause. A. Traitement symptomatique 1. Antalgiques et AINS Un traitement symptomatique peut toujours être proposé, quelle que soit l'origine de la douleur. On utilise des traitements antalgiques, dont le palier dépend de l'évaluation de la douleur selon une échelle visuelle analogique (EVA). Les AINS sont indiqués de manière assez large dans les douleurs articulaires. Il est recommandé de traiter à la dose minimale efficace et pendant la durée la plus courte possible. Les contreindications doivent être respectées.

2. Corticoïdes par voie générale Les corticoïdes sont un traitement possible des arthrites, après avoir éliminé une origine septique. Un corticoïde ne doit être prescrit qu'en cas de diagnostic avéré. Les corticoïdes sont le traitement de choix des connectivites et des vascularites, mais ils doivent être évités en cas de rhumatisme inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthropathie). Au début d'une corticothérapie, il faut toujours envisager une réduction de la posologie avec comme objectif un sevrage complet, en raison du risque de toxicité à court et long terme.

3. Mesures générales En cas d'arthrite, le repos articulaire est conseillé. Une décharge complète est indiquée en cas d'arthrite d'une articulation d'un membre inférieur, si on veut préserver la qualité du cartilage articulaire (risque de chondrolyse). Il est donc nécessaire de prescrire une paire de cannes anglaises. Le glaçage de l'articulation atteinte par une vessie de glace est un complément utile à titre antalgique.

B. Traitements locaux Une atteinte articulaire localisée et persistante peut faire l'objet d'un traitement local : • les injections intra-articulaires de corticoïdes sont particulièrement efficaces dans les poussées articulaires et ténosynoviales rhumatismales et microcristallines ; il est primordial de s'assurer de l'absence d'infection locale avant de réaliser une injection de corticoïdes ; • l'injection intra-articulaire d'un isotope sous contrôle scopique, aussi dénommée synoviorthèse isotopique, doit être systématiquement réalisée en association avec un traitement corticoïde pour limiter le risque inflammatoire immédiat et la diffusion de l'isotope par la vascularisation de la synoviale. Elle est à réserver aux synovites chroniques avec risque de destruction ostéoarticulaire (synovite d'un rhumatisme inflammatoire, synovite hémophilique, synovite villonodulaire).

C. Traitements spécifiques Il faut penser au traitement spécifique pour chaque étiologie : antibiothérapie en cas d'arthrite septique, traitement de fond d'une polyarthrite rhumatoïde (méthotrexate, biomédicaments, etc.). L'antibiothérapie probabiliste (avant ponction articulaire ou en l'absence de germe identifié à la ponction articulaire) n'a aucune indication dans une arthrite récente, même en cas de fièvre. Les rares exceptions sont le sepsis sévère, le choc septique ou une immunodépression patente comme une aplasie médullaire associée.

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

PRÉVENTION

SURVEILLANCE

CAS PARTICULIERS

THÉRAPIES FUTURES


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