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FIÈVRE PROLONGÉE

INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

Une fièvre est définie comme prolongée lorsque la température corporelle centrale est supérieure ou égale à 38 °C dans la journée (ou ≥ 38,3 °C le soir), à plusieurs reprises, depuis plus de 3 semaines. Chez les enfants, ce délai est plus court et on peut parler de fièvre prolongée à partir de 5 jours en l'absence de diagnostic étiologique évident. Dans la littérature, le terme de fièvre prolongée inexpliquée est souvent utilisé pour désigner une fièvre prolongée sans cause retrouvée par l'examen clinique et des examens complémentaires de première intention. Certains auteurs la définissent plus précisément comme une fièvre prolongée sans cause retrouvée après trois consultations ou 3 jours d'hospitalisation. Le problème diagnostique que pose une fièvre prolongée impose qu'une enquête étiologique minutieuse soit réalisée, guidée par le contexte et des examens cliniques répétés. Les patients atteints de fièvre prolongée sont fréquemment hospitalisés pour faciliter le suivi de la courbe thermique et l'enquête étiologique. Il est indispensable de cerner d'emblée le contexte pour adapter l'enquête étiologique et la prise en charge, et en particulier de savoir s'il existe une immunodépression. La prévalence des fièvres prolongées est difficile à évaluer mais pourrait concerner 3 % des patients hospitalisés. Il s'agit d'un problème suffisamment fréquent pour que tout clinicien y soit confronté au cours de sa pratique. La température de l'organisme est étroitement régulée. Dans les conditions physiologiques, elle oscille au repos entre 36 °C le matin et 37,5 °C le soir. Il existe des variations physiologiques en fonction de cycle nycthéméral, de l'activité et du cycle hormonal.

Trois grands mécanismes peuvent perturber cette homéostasie : • la fièvre peut résulter d'une réaction inflammatoire systémique au cours de laquelle des cytokines pro-inflammatoires comme l'interleukine 1 (IL-1), l'IL-6, le TNF-α et des médiateurs lipidiques comme la prostaglandine E2 (PGE2) sont produits. Ces médiateurs agissent sur l'hypothalamus et modifient le contrôle de la thermorégulation ; • tout dysfonctionnement de l'hypothalamus peut entraîner une anomalie de la thermorégulation et, par conséquent, une hyperthermie ou une hypothermie ; • une thermogénèse excessive périphérique peut également entraîner une hyperthermie.

HISTORIQUE

PHYSIOPATHOLOGIE

ÉPIDÉMIOLOGIE

FACTEURS DE RISQUES

EXAMEN CLINIQUE

Il est capital de mener un examen clinique complet et rigoureux et de le répéter au moment et en dehors des accès fébriles.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Examens paracliniques

La demande d'examens paracliniques est guidée par l'identification du contexte lors de l'interrogatoire et par les données de l'examen clinique. S'il existe une orientation claire, les examens sont ciblés pour confirmer l'hypothèse diagnostique. S'il n'y a pas d'orientation précise, les examens sont prescrits graduellement, en commençant par les examens les plus simples et les moins invasifs. Le tableau 6.1 propose une liste d'examens complémentaires biologiques et d'imagerie, classés en examens de première et de seconde intention. Cette démarche est à nuancer en fonction de la sévérité du tableau clinique. En cas d'altération rapide de l'état général ou de terrain à risque (immunodépression sévère par exemple), il est justifié de demander rapidement des examens complémentaires même coûteux et invasifs pour permettre une prise en charge thérapeutique adaptée rapidement. Au terme de cette enquête, un certain nombre de fièvres restent d'origine indéterminée (entre 9 et 50 % selon les études). En pratique, lorsque l'enquête étiologique n'a pas permis de poser un diagnostic, si les examens cliniques répétés et les différents tests paracliniques sont normaux ou montrent des anomalies minimes et que le patient n'a pas de signe de gravité, il est préférable de prendre du recul. Il faut prévoir de revoir le patient à distance, en l'informant que l'apparition d'un nouveau symptôme nécessite une consultation rapide. Dans un certain nombre de cas, la fièvre s'amende spontanément. Le pronostic est généralement bon. À l'inverse, s'il existe une altération de l'état général et des signes de dysfonction d'organe(s), des examens plus invasifs sont indiqués. Un traitement d'épreuve est parfois introduit en fonction des hypothèses diagnostiques privilégiées. Il peut s'agir d'un traitement antituberculeux ou d'une corticothérapie. Ces situations sont généralement discutées collégialement.

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

ÉTIOLOGIE

I. Principales étiologies des fièvres prolongées

Il existe plus de 200 causes de fièvre prolongée. Longtemps, ces fièvres ont été majoritairement d'origine infectieuse et c'est encore le cas dans de nombreux pays. En France, une étude effectuée entre 2002 et 2012 a montré que ces fièvres prolongées sont actuellement le plus souvent liées à des maladies inflammatoires (environ 60 %), puis à des maladies infectieuses (23 %) ou tumorales (environ 6 %). Néanmoins, cette répartition dépend du recrutement de chaque service hospitalier. Ce chapitre décrit principalement les étiologies des fièvres prolongées survenant chez un patient immunocompétent et résidant en France métropolitaine. Les étiologies à rechercher plus spécifiquement en cas d'immunodépression (voir chapitre 3) de retour de séjour en zone tropicale et le cas particulier des fièvres nosocomiales ne seront pas ou peu détaillés.

A. Fièvres symptomatiques d'une réaction inflammatoire systémique 1. Infections De très nombreux agents infectieux peuvent entraîner une fièvre prolongée, accompagnée d'un cortège variable d'autres symptômes. Il s'agit le plus fréquemment d'infections bactériennes : endocardites, abcès dentaires et ORL, abcès profonds, thrombophlébites septiques, infections des voies biliaires et intestinales, tuberculose pulmonaire et extrapulmonaire, maladie de Whipple, rickettsiose, fièvre Q, bartonellose, brucellose, syphilis et infections à Mycoplasma spp. Certaines infections virales peuvent également se manifester par une fièvre prolongée comme les infections au virus d'Epstein-Barr (EBV), au cytomégalovirus3 (CMV), ou au Parvovirus B19. Une infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) peut également entraîner une fièvre lors de la primo-infection (mais excède rarement 3 semaines), puis plus tardivement en cas de complication (infection ou néoplasie). Parmi les infections parasitaires, la toxoplasmose est à évoquer y compris chez un individu immunocompétent en cas de primo-infection. La distomatose hépatique liée à Fasciola hepatica est également cosmopolite et peut être contractée en France en cas de consommation de végétaux infectés. D'autres infections parasitaires sont à rechercher si le patient rapporte un séjour en zone d'endémie. C'est le cas du paludisme qui donne des épisodes de fièvre récurrents lors des accès aigus, mais une fièvre prolongée en cas de forme viscérale évolutive. Les autres parasitoses entrant dans ce contexte sont l'amibiase (ou amoebose) hépatique due à Entamoeba histolytica et les autres distomatoses. Les infections fongiques invasives pouvant être associées à une fièvre prolongée (candidose systémique, pneumocystose, histoplasmose, cryptococcose) touchent essentiellement les sujets immunodéprimés.

2. Tumeurs malignes Toutes les néoplasies peuvent entraîner une fièvre et doivent être évoquées à tout âge. Parmi les tumeurs malignes solides, celles touchant le rein, le foie, le pancréas, les ovaires, la thyroïde et le tube digestif sont celles qui se manifestent plus fréquemment par une fièvre. Les hémopathies malignes sont fréquemment fébriles. La fièvre peut être « spécifique », c'est-à-dire liée à l'hémopathie ou secondaire à une infection dans ce contexte d'immunodépression.

3. Autres maladies inflammatoires La fièvre est un des symptômes les plus fréquemment présents dans les maladies inflammatoires systémiques. Ces pathologies représentent un groupe hétérogène dont les mécanismes pathogéniques sont mal élucidés (voir chapitre 10). Des maladies inflammatoires systémiques variables peuvent être diagnostiquées à tout âge : l'artérite à cellules géantes, la plus fréquente des vascularites systémiques, survient après 55 ans ; les connectivites, dont le lupus érythémateux systémique, sont plutôt diagnostiquées chez une jeune femme. La sarcoïdose est également une étiologie à évoquer (voir chapitre 17). Les syndromes d'activation macrophagique (voir chapitre 2), dont les mécanismes sont variés, entraînent également une fièvre prolongée. Certaines maladies inflammatoires digestives (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique) et hépatiques (hépatite chronique) peuvent également s'accompagner d'une fièvre prolongée avec parfois peu d'autres symptômes. Les thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires peuvent se manifester sous la forme d'une fièvre prolongée isolée. Les rhumatismes microcristallins sont fébriles, mais en général les symptômes articulaires sont au premier plan (voir chapitre 13). Les maladies auto-inflammatoires monogéniques sont liées à une mutation génétique impliquant une voie de régulation de l'inflammation dans les cellules de l'immunité innée. Elles sont le plus souvent liées à une activation excessive de l'IL1-β ou de NF-κB. C'est le cas de la fièvre méditerranéenne familiale ou maladie périodique, des syndromes périodiques associés à la cryopyrine, du syndrome périodique associé au récepteur du TNF (TRAPS pour TNF receptor associated periodic syndrome) et des déficits en mévalonate kinase. La plupart se révèlent dans l'enfance par des épisodes fébriles récurrents accompagnés de divers symptômes. Il faut les évoquer chez un enfant ou un adulte jeune devant la répétition stéréotypée d'épisodes fébriles et en présence d'antécédents familiaux. La prévalence de ces maladies est variable selon les ethnies. Le diagnostic est confirmé par des tests génétiques.

B. Dérégulations thermiques liées à une thermorégulation anormale non inflammatoire La dérégulation thermique autonome entraîne un décalage thermique modéré (rarement supérieur à 38 °C) à l'effort. La température est normale au repos. Il n'y a aucun autre symptôme et l'examen clinique est normal. Cette affection bénigne qui touche surtout les jeunes femmes est souvent source d'anxiété et de multiples investigations inutiles. Certaines endocrinopathies comme l'hyperthyroïdie et le phéochromocytome peuvent s'accompagner d'une fièvre prolongée associée à d'autres symptômes. Des dysfonctionnements de l'hypothalamus, d'origine traumatique, vasculaire ou tumorale, entraînent une hyperthermie prolongée par défaut de contrôle de l'homéostasie de la température centrale. Certaines maladies métaboliques liées à un déficit enzymatique, comme la maladie de Fabry, peuvent s'accompagner d'épisodes d'hyperthermie.

C. Fièvres d'origine médicamenteuse Cet effet indésirable médicamenteux est sous-diagnostiqué. La fièvre est généralement bien tolérée, mais peut s'accompagner de signes généraux et d'anomalies biologiques telles qu'une éosinophilie, une cytolyse hépatique et une élévation de la protéine C réactive. Les antibiotiques font partie des médicaments susceptibles d'être responsables d'une fièvre prolongée. En cas de suspicion, le médicament incriminé doit être arrêté en évaluant au préalable la balance bénéfice/risque au cas par cas. Ces fièvres médicamenteuses sont à différencier du syndrome malin des neuroleptiques, qui s'accompagne également d'une hyperthermie mais dont les mécanismes sont différents.

D. Pathomimie La température doit être mesurée au repos et vérifiée à plusieurs reprises avant de multiplier les investigations. Pour cela, une hospitalisation de quelques jours est souvent utile. L'absence de confirmation de la fièvre en hospitalisation peut s'observer en cas de fièvre cyclique, mais en général un syndrome inflammatoire biologique est constaté pendant l'épisode et au décours immédiat de celui-ci. En cas de dérégulation thermique autonome, la fièvre disparaît au repos et peut ne pas être observée à l'hôpital. Enfin, certaines fièvres résultent de pathomimie.

II. Comment procéder à l'enquête étiologique ? L'enquête étiologique doit être menée minutieusement et adaptée à chaque cas. Il n'y a pas de règle univoque, mais la figure 6.1 propose un arbre décisionnel pour mener cette enquête.

A. Grands principes à respecter Il faut tout d'abord tenir compte du contexte du patient, c'est-à-dire de son âge, de ses antécédents personnels et familiaux, et rechercher la notion de voyages récents, notamment dans des pays tropicaux. Ces éléments sont recueillis lors d'un interrogatoire minutieux. Des examens cliniques répétés doivent ensuite être menés afin de rechercher une anomalie caractéristique d'une pathologie sous-jacente et d'évaluer la gravité du tableau. La prescription d'examens paracliniques doit être utile et, par conséquent, limitée et adaptée au contexte. Enfin, il convient de limiter l'introduction de nouveaux médicaments pendant l'enquête afin d'éviter de masquer des anomalies cliniques ou paracliniques.

B. Interrogatoire C'est une étape essentielle. Il convient de recueillir : • la durée et évolution de la fièvre, le profil de la courbe thermique ; • les autres symptômes, notamment les signes permettant d'évaluer l'état général ; • les antécédents personnels médicaux, chirurgicaux, obstétricaux, la notion de pose de matériel étranger (prothèse valvulaire, articulaire, chambre implantable, etc.), la présence de facteurs d'immunodépression (VIH, chimiothérapie, etc.). En cas d'immunodépression, l'enquête sera guidée par le type d'immunodépression (voir chapitre 3) ; • les antécédents familiaux, notamment de pathologie inflammatoire ou de néoplasie ; • la notion d'un voyage en zone tropicale et l'utilisation ou non lors de celui-ci d'une chimioprophylaxie ; • l'origine ethnique du patient ; • la notion d'un contage particulier ; • un contact avec des animaux ; • l'exercice d'une profession et d'activités de loisirs potentiellement impliquées (baignade, séjours en forêts) ; • l'existence de conduite(s) à risque ; • la prise de médicament(s).

C. Analyse de la courbe thermique Il est indispensable de demander au patient de réaliser une courbe de température et souvent nécessaire de suivre l'évolution pluriquotidiennement au repos lors d'une hospitalisation. Il faut en effet s'assurer de la réalité de la fièvre, connaître l'importance du décalage thermique et apprécier l'aspect de la courbe thermique qui a un profil différent selon les étiologies. Une fièvre continue ou en plateau est ainsi observée dans la brucellose et les rickettsioses ; les états septiques donnent une fièvre intermittente, parfois avec de grandes oscillations et avec des retours quotidiens à la normale. Cela est aussi observé, et qualifié de fièvre hectique, au cours de la maladie de Still de l'adulte et des lymphomes. Une fièvre discontinue mais récidivante, en l'absence d'interférence médicamenteuse, doit faire évoquer des étiologies particulières infectieuses ou inflammatoires. C'est le cas des borrélioses, des infections biliaires, intestinales ou rénales, des foyers infectieux profonds, des infections liées à la présence de matériel étranger. Les maladies inflammatoires monogéniques et la maladie de Behçet peuvent également donner ce tableau.

COMPLICATIONS

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

PRÉVENTION

SURVEILLANCE

CAS PARTICULIERS

THÉRAPIES FUTURES


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