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GRANULOMATOSE AVEC POLYANGÉITE (MALADIE DE WEGENER)

INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

Cette pathologie débute et prédomine sur les voies aériennes supérieures et le poumon. Elle est caractérisée par des granulomes nécrosants et ulcérants lymphoplasmocytaires à cellules géantes associés à une vascularite nécrosante artériolaire et veinulaire touchant les vaisseaux de petit calibre. Le pronostic est guidé par le développement ou non d'une glomérulonéphrite segmentaire et focale. On retrouve trois types de lésions : 1) des plages massives de nécrose de liquéfaction liées à des infarctus pulmonaires par obstruction vasculaire ; 2) des granulomes autour de cette nécrose ; et 3) une angéite nécrosante.

HISTORIQUE

PHYSIOPATHOLOGIE

ÉPIDÉMIOLOGIE

FACTEURS DE RISQUES

EXAMEN CLINIQUE

Cette pathologie reste rare, mais elle est toutefois plus fréquente que les autres vascularites décrites ci-dessus. Elle peut survenir à tout âge, tant chez l'homme que chez la femme, mais il existe un pic de fréquence autour de 60 ans. Les symptômes évoluent en trois périodes. On observe d'abord des symptômes insidieux nasosinusiens et respiratoires d'allure infectieuse. Après quelques semaines ou quelques mois, une altération fébrile de l'état général s'installe, avec une accentuation des signes pulmonaires et ORL. L'atteinte sinusienne s'aggrave, accompagnée d'un épaississement muqueux, de masses bourgeonnantes intrasinusiennes, d'érosions osseuses et d'épistaxis. En phase évoluée, il existe une extension locale des lésions des voies aériennes supérieures avec des perforations et une pansinusite. Les manifestations pulmonaires sont à type de toux sèche avec dyspnée et parfois des hémoptysies. Il n'y a jamais d'asthme dans ce contexte. La radiographie pulmonaire peut objectiver des nodules mesurant de 0,5 à 10 cm de diamètre (moins de 10) souvent excavés, des infiltrats et des épanchements pleuraux. Une hémorragie intra-alvéolaire survient dans 8 à 12 % des cas. On peut également observer des sténoses trachéales ou laryngées. En cas d'atteinte pulmonaire, le meilleur examen à visée diagnostique, plus que les biopsies bronchiques par fibroscopie, est une biopsie pulmonaire chirurgicale. Les manifestations ORL se traduisent par une obstruction nasale persistante, des sinusites et des rhinites. Elles conduisent à la formation d'ulcérations avec granulations pouvant aller jusqu'à la perforation. Les signes cliniques sont des épisodes d'épistaxis et une rhinite croûteuse. La granulomatose avec polyangéite est la vascularite nécrosante où les manifestations ophtalmologiques sont les plus fréquentes, à type de sclérite et d'épisclérite. Une pseudotumeur de l'orbite peut aussi conduire à une exophtalmie. Comme dans les autres vascularites, il peut exister une conjonctivite et une atteinte vasculaire de l'artère et de la veine rétiniennes. Les manifestations systémiques se traduisent par de la fièvre, des arthralgies, des myalgies, des granulomes faciaux. Des lésions rénales peuvent se développer avec une hématurie microscopique, associée ou non à une protéinurie glomérulaire. Il existe parfois un syndrome néphrotique voire une insuffisance rénale aiguë. La ponction biopsie rénale peut être réalisée car il n'y a pas de microanévrisme. Elle retrouve une glomérulonéphrite nécrosante segmentaire et focale avec prolifération extracapillaire. Sur le plan génito-urinaire, on peut observer des sténoses urétérales granulomateuses (rare). Les manifestations cutanées sont les mêmes que dans les autres vascularites. Sur le plan neurologique, il peut exister une multinévrite sensitivomotrice. Au plan cardiologique, on peut observer une péricardite ou une myocardite, mais cette atteinte est moins fréquente qu'au cours de la GEPA.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

ÉTIOLOGIE

Biologie Le syndrome inflammatoire est là encore au premier plan. Le bilan d'auto-immunité ne retrouve pas d'anticorps antinucléaires et met en évidence un CH50 normal alors qu'il peut exister des complexes immuns circulants.

Les anticorps anticytoplasme des polynucléaires sont de type cANCA (fluorescence cytoplasmique caractéristique des antiprotéinases 3 [PR3]). Ils ont une forte valeur diagnostique (spécificité élevée). Ces anticorps sont présents dans 50 % des GPA localisées (ORL et pulmonaires) et dans 80 à 90 % des GPA diffuses.

COMPLICATIONS

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

Un diagnostic rapide permet la mise en route d'un traitement en urgence et d'éviter des séquelles rénales. Le traitement d'induction comporte toujours une association de corticoïdes (bolus suivi d'un traitement à raison de 1 mg/kg avec dégression progressive) et immunosuppresseurs : cyclophosphamide ou rituximab. Le traitement d'entretien repose sur les corticoïdes à faible dose associés un traitement immunosuppresseur. Du fait d'une très bonne tolérance et d'une efficacité supérieure, le rituximab a remplacé le méthotrexate et l'azathioprine. Les manifestations des différentes vascularites associées aux ANCA sont indiquées dans le tableau 8.1.

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

PRÉVENTION

SURVEILLANCE

CAS PARTICULIERS

THÉRAPIES FUTURES


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