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SYNDROME DES ANTIPHOSPHOLIPIDES

INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est une pathologie auto-immune dont le diagnostic repose sur l'association d'événements cliniques bien définis et la présence d'anticorps antiphospholipides sériques. Les mécanismes mis en jeu dans cette association ne sont pas clairs, en raison probablement de l'hétérogénéité des autoanticorps qui reconnaissent les phospholipides anioniques (cardiolipine, phosphatidylsérine) associés à des protéines plasmatiques appelées cofacteurs impliquées dans les voies de l'hémostase (β2-glycoprotéine I, protéine C, protéine S, prothrombine). Plusieurs tests sont validés pour la détection des anticorps antiphospholipides. La recherche d'un anticoagulant circulant lupique (lupus anticoagulant) est un test fonctionnel d'hémostase caractérisé par un allongement du temps de coagulation non corrigé par un plasma normal. Des tests ELISA sont disponibles pour la recherche d'IgM et d'IgG anticardiolipine et anti-β2- glycoprotéine I. La signification clinique d'autres autoanticorps tels que ceux dirigés contre la prothrombine, l'annexine V et la phosphatidylsérine ou la phosphatidyléthanolamine reste à préciser.

HISTORIQUE

PHYSIOPATHOLOGIE

A. Autres manifestations cliniques dites « mineures » Ces éléments sont dits mineurs car l'imputabilité des anticorps antiphospholipides y est controversée. Ils sont sans doute parfois liés à des accidents thrombotiques dont on ne peut pas faire la preuve. Ce sont néanmoins des situations cliniques qui doivent conduire à rechercher des anticorps antiphospholipides. Il peut s'agir d'atteintes neurologiques telles qu'une myélopathie transverse, une chorée, des migraines ou une démence vasculaire. On trouve aussi des atteintes cutanées, en particulier le livedo reticularis qui, associé au tableau neurologique d'ischémies centrales répétées, porte le nom de syndrome de Sneddon. Une atteinte cardiaque peut se traduire par une valvulopathie mitrale ou aortique (endocardite « lupique » de Libmann-Sachs). Enfin, il faut prendre en compte des atteintes rénales, notamment une hypertension artérielle et une insuffisance rénale liées à une néphropathie vasculaire, en particulier chez un sujet jeune avec une insuffisance rénale d'installation rapide ou des images de microangiopathie thrombotique intrarénale.

B. Autres anomalies biologiques Ces anomalies sont inconstantes et peuvent prêter à confusion diagnostique mais doivent être connues. On peut rencontrer un test de diagnostic sérologique de syphilis de type VDRL faussement positif en raison de la présence de cardiolipine dans le test. Une thrombocytopénie auto-immune est fréquente, et plus rarement une anémie hémolytique auto-immune.

ÉPIDÉMIOLOGIE

FACTEURS DE RISQUES

EXAMEN CLINIQUE

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

I. Diagnostic Le diagnostic du syndrome des antiphospholipides repose classiquement sur des critères diagnostiques (critères de Sapporo) qui sont, comme pour le lupus érythémateux systémique, essentiellement des critères de classification développés à des fins de recherche. Ils peuvent être utilisés en pratique clinique quotidienne en gardant une certaine prudence. Par exemple, certains patients ont clairement un syndrome des antiphospholipides malgré des taux d'IgG anticardiolipine inférieurs à 40 UGPL/ml. Le diagnostic nécessite la présence d'au moins un critère clinique majeur associé à au moins un critère biologique.

A. Critères diagnostiques cliniques ou manifestations cliniques dites « majeures » Ce sont des critères diagnostiques appartenant à la définition du syndrome des antiphospholipides. Il s'agit de thromboses vasculaires ou d'accidents gravidiques. La thrombose peut être veineuse, spontanée, superficielle ou profonde et parfois de siège inhabituel. Cette thrombose veineuse peut être découverte à l'occasion d'une immobilisation inhabituelle. La thrombose peut aussi être artérielle et survenir en tout territoire. Une atteinte du système nerveux central peut se traduire par des accidents vasculaires cérébraux transitoires ou constitués dont la répétition peut engendrer un tableau de démence vasculaire, mais les accidents ischémiques peuvent également toucher la rétine, le myocarde, les glandes surrénales, etc. En ce qui concerne les accidents gravidiques, le diagnostic est soupçonné après au moins trois avortements spontanés, inexpliqués par ailleurs, survenant avant la 10e semaine de grossesse, ou une mort in utero inexpliquée par ailleurs, survenant après la 10e semaine, avec un foetus morphologiquement normal, ou encore devant une prématurité avant la 34e semaine résultant d'une prééclampsie, d'une éclampsie ou d'une insuffisance placentaire.

B. Critères diagnostiques biologiques La présence d'anticorps antiphospholipides est nécessaire au diagnostic du syndrome des antiphospholipides. Elle peut être détectée par différents tests qui ne sont pas équivalents, témoignant de l'hétérogénéité de la population de ces anticorps. Il faut rechercher : • la présence d'anticorps anticardiolipine d'isotype IgG ou IgM, de taux modérés à élevés (> 40 unités GPL/MPL ou > 99e percentile) par ELISA ; • la présence d'anticorps anti-β2-glycoprotéine I, d'isotype IgG ou IgM à un titre supérieur au 99e percentile par ELISA ; • la présence d'un anticoagulant circulant (ou anticoagulant lupique) qui témoigne de l'existence d'un autoanticorps allongeant un test fonctionnel de coagulation dépendant des phospholipides comme le temps de céphaline activée. Cette terminologie est source de confusion puisque in vivo les anticorps sont associés à des thromboses ; néanmoins, elle perdure. Un test au moins sur les trois doit être positif et vérifié à plus de 12 semaines d'intervalle. En effet, il peut exister une part d'incertitude diagnostique en raison du nombre de sujets normaux (3 à 6 %) qui présentent des anticorps antiphospholipides, généralement à titre faible et de manière transitoire, ou encore qui développent ces anticorps à taux plus élevés en situation infectieuse sans risque thrombotique. Il convient donc, et cela fait partie des critères diagnostiques, de contrôler la présence d'anticorps antiphospholipides à distance de l'épisode clinique initial.

ÉTIOLOGIE

COMPLICATIONS

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

Les principes du traitement reposent sur une anticoagulation efficace en cas de thrombose par antivitamines K au long cours permettant d'obtenir un INR (international normalized ratio) entre 2,5 et 4. Cette anticoagulation peut être associée à de l'aspirine à faible dose, en particulier en cas d'atteinte artérielle. Les antivitamines K ne pouvant être prescrits au cours de la grossesse, il convient de les remplacer par l'héparine sous-cutanée ou par une héparine de bas poids moléculaire, éventuellement associée à l'aspirine à faible dose pour prévenir les complications gravidiques.

ÉVOLUTION/PRONOSTIC

PRÉVENTION

SURVEILLANCE

CAS PARTICULIERS

III. Syndrome catastrophique des antiphospholipides Il s'agit d'un syndrome heureusement très rare. Les patients se présentent d'emblée avec une maladie thrombotique étendue associée à une défaillance multi-organique. Des critères diagnostiques spécifiques ont été proposés car les critères de Sapporo ne sont plus adéquats dans ces cas d'urgence vitale. Le diagnostic définitif requiert les quatre critères suivants : • atteinte de trois organes/systèmes/tissus ou plus ; • développement des manifestations simultané ou en moins d'une semaine ; • confirmation histopathologique de l'occlusion d'un petit vaisseau dans au moins un organe/tissu ; • détection d'anticorps antiphospholipides par au moins un test. Le diagnostic est considéré comme probable si les quatre critères sont présents mais avec seulement deux organes touchés, ou si trois critères sont présents mais qu'il est impossible de confirmer la présence d'anticorps antiphospholipides en raison du décès précoce du patient ou de l'absence de test antérieur. Il est également probable en cas de développement d'un troisième événement plus d'une semaine mais moins d'un mois après le début des signes, en dépit d'une anticoagulation efficace. Le syndrome catastrophique a un mauvais pronostic, avec une mortalité approchant 50 % en dépit d'un traitement anticoagulant et immunosuppresseur. Biologiquement, les patients présentant un syndrome catastrophique ont des résultats biologiques évocateurs de coagulation intravasculaire disséminée (augmentation des D-dimères, des produits de dégradation de la fibrine et hypofibrinogénémie). Le traitement du syndrome catastrophique repose sur l'anticoagulation par héparine, le traitement de la cause (souvent une infection) et une corticothérapie IV à haute dose (bolus) suivie d'un traitement oral de 1 à 2 mg/kg/j de prednisone. S'il existe des signes de micro-angiopathie thrombotique (thrombocytopénie, anémie hémolytique avec schizocytes), des échanges plasmatiques associés éventuellement à des immunoglobulines intraveineuses (Ig IV) sont ajoutés au traitement.

THÉRAPIES FUTURES


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