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LOMBALGIE COMMUNE

INTRODUCTION/GÉNÉRALITÉ

Les lombalgies représentent un motif fréquent de consultation en médecine générale, et le coût de leur prise en charge est considérable. Il est essentiel de développer des actions de prévention de ces douleurs, qui peuvent devenir chroniques, invalidantes et source de complications. La Haute Autorité de santé a récemment publié une fiche sur la prise en charge des lombalgies communes, qui insiste sur la nécessité de maintenir une activité professionnelle.1)

Définitions :

  • La lombalgie est définie par une douleur située entre la charnière thoraco-lombaire et le pli fessier inférieur. Elle peut être associée à une radiculalgie correspondant à une douleur d’un ou des deux membres inférieurs au niveau d’un ou plusieurs dermatomes (Accord d’experts = AE).
  • La lombalgie commune désigne une douleur lombaire qui ne comporte pas de signes d’alerte (cf. « drapeaux rouges »). Le terme lombalgie « commune » est préféré à celui de lombalgie « non spécifique » en pratique courante (Accord d’experts = AE).
  • La lombalgie chronique est définie par une lombalgie de plus de 3 mois.

Il est proposé (Accord d’experts) d’utiliser les termes de :

  • « poussée aiguë de lombalgie » plutôt que lombalgie aiguë afin d’englober les douleurs aiguës avec ou sans douleur de fond préexistante, nécessitant une intensification temporaire des traitements ou entraînant une diminution temporaire des capacités fonctionnelles ;
  • « lombalgie à risque de chronicité » pour les patients ayant une durée d’évolution de la lombalgie inférieure à 3 mois et présentant un risque élevé d’absence de résolution de la lombalgie (présence de drapeaux jaunes) ;
  • « lombalgie récidivante » en cas de récidive de lombalgie dans les 12 mois. Elle doit être considérée comme une lombalgie à risque de chronicité.2)

HISTORIQUE

PHYSIOPATHOLOGIE

  • Des processus mécaniques et inflammatoires affectant les structures anatomiques lombaires peuvent être associés aux lombalgies. Celles-ci peuvent être reproduites par l'injection de solution saline hypertonique dans le ligament vertébral commun postérieur et dans les articulations inter apophysaires postérieures.
  • Ces structures ainsi que les fibres périphériques de l'annulus sont innervées par des fibres nerveuses nociceptives qui sont afférentes aux rameaux postérieurs des racines lombaires. Les branches efférentes de ces rameaux postérieurs innervent uniquement les muscles para-spinaux.
  • Ainsi le « spasme » musculaire qui fait souvent partie du syndrome clinique pourrait être produit par un réflexe sensorimoteur qui n'a cependant pas encore été déterminé.
  • Dans un travail s'attachant à étudier les relations entre les lésions anatomiques spinales observées à l'autopsie et les antécédents de lombalgies, on a pu montrer une corrélation entre lombalgies et dégénérescence discale symétrique, rupture de l'annulus et ostéophytose vertébrale.
  • Dans cette étude, l'arthrose inter apophysaire postérieure était corrélée à l'âge et à l'existence d'une discopathie mais pas aux lombalgies.
  • Mais la physiopathologie des lombalgies ne se résume pas à la théorie « mécanistique » et d'autres hypothèses impliquant des phénomènes inflammatoires, vasculaires ou génétiques sont également avancées.
  • Les efforts répétés, les antécédents de traumatisme, les vibrations, le tabagisme, l’alcoolisme, un bas niveau social et d’éducation, l’instabilité familiale et professionnelle, les antécédents de maladies psychosomatiques sont des facteurs favorisants.

ÉPIDÉMIOLOGIE

  • Dans la population active, les lombalgies prévalent chez les travailleurs manuels et les cervicalgies chez les employés de bureau. De façon générale, les dorsalgies ne sont que peu étudiées.
  • La prévalence est maximale entre 55 et 65 ans. Seulement deux personnes sur dix passeront leur existence sans douleur rachidienne.
  • Plus de 30% des salariés européens déclarent souffrir de rachialgies. En France, les lombalgies et lombosciatalgies sont d’ailleurs la première cause d’inaptitude au travail et d’invalidité avant 45 ans.
  • Les lombalgies représentent la pathologie chronique entraînant le plus souvent une limitation d'activités parmi la population de plus de 45 ans.
  • L’insatisfaction au travail est un facteur essentiel augmentant la fréquence et le risque de chronicité.

FACTEURS DE RISQUES

Synthèse des facteurs de risques physiques et psychologiques de survenue de lombalgie d’après les recommandations européennes COST B 13 (EMC)

EXAMEN CLINIQUE

A) Évaluation clinique d’une douleur lombaire :

  • La recherche des signes d’alerte (cf. « drapeaux rouges ») orientant vers une pathologie sous-jacente nécessitant une prise en charge spécifique et/ou urgente doit être réalisée pour toute douleur lombaire récente, ou aggravation des symptômes ou apparition de nouveaux symptômes (Accord d’experts = AE).
  • La recherche de ces signes d’alerte doit rester à l’esprit du praticien à tous les stades de la lombalgie, notamment en cas de poussée aiguë de lombalgie survenant dans le cadre d’une douleur chronique, ou en cas de modification des symptômes cliniques (Accord d’experts = AE). La spécificité des signes d’alerte (cf. « drapeaux rouges ») pris isolément est limitée ; c’est leur combinaison qui doit attirer l’attention et faire suspecter une pathologie sous-jacente à la douleur lombaire justifiant une prise en charge spécifique.
  • Il est recommandé de réévaluer le patient 2 à 4 semaines après une poussée aiguë de lombalgie (Accord d’experts).

B) Évaluation du risque de chronicité

  • La recherche précoce des facteurs de risque psychosociaux (cf. « drapeaux jaunes ») est recommandée afin d’évaluer le risque de persistance de la douleur et/ou de l’incapacité, et d’établir une prise en charge adaptée au risque (grade B).
  • Certains éléments (peurs et croyances, contextes psychologique et social) doivent être identifiés précocement.
  • En complément de cette évaluation, un questionnaire composite comme le STarT Back screening tool 1 (qui propose une prise en charge stratifiée sur le risque), et la version courte du questionnaire Örebro (qui est prédictif de l’absentéisme) peuvent être utilisés pour évaluer le risque de chronicité (grade B). D’autres questionnaires plus spécifiques tels que le FABQ1 (évaluant le niveau de peurs, appréhensions et évitements liés à la lombalgie) ou l’HAD2 (évaluant le niveau d’anxiété et de dépression) peuvent aussi être utilisés (AE).3)

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

A) Pertinence de l’imagerie

  • En l’absence de drapeau rouge, il n’y a pas d’indication à réaliser une imagerie rachidienne dans le cas d’une poussée aiguë de lombalgie (grade C).
  • Il est recommandé d’expliquer au patient pourquoi une imagerie n’est pas nécessaire (AE).
  • En l’absence de drapeau rouge, iI est recommandé de réaliser une imagerie rachidienne en cas de lombalgie chronique (au-delà de 3 mois) (AE) : la réalisation d’une IRM est recommandée (ou un scanner en cas de contre-indication à l’IRM) (AE).
  • Si un geste invasif (infiltration épidurale voire chirurgie rachidienne) est envisagé, une imagerie rachidienne (IRM ou scanner si contre-indication) est conseillée (sauf chez les patients hyperalgiques afin de ne pas retarder leur prise en charge) (AE).
  • En l’absence de drapeau rouge, il n’y a pas d’indication à réaliser des radiographies isolées en dehors de la recherche d’une instabilité ou d’un trouble statique rachidiens (AE).
  • Il n’y a pas d’indication à renouveler l’imagerie en l’absence de modification des symptômes (AE).
  • Il est important d’expliquer au patient l’absence de corrélation systématique entre les symptômes et les signes radiologiques. Il est recommandé d’expliquer et de dédramatiser les termes médicaux et techniques des comptes rendus d’imagerie (AE).4)

B) Examens

  • Les radiographies (rachis lombaire face et profil et bassin de face, voire le « grand cliché lombo-abdomino-pelvien » dit de de Sèze) ne sont pas systématiques. Elles peuvent montrer un pincement discal, une arthrose postérieure, une maladie de Scheuermann, qui constitue un facteur favorisant les lombalgies. La mise en évidence de fractures vertébrales fait le plus souvent évoquer une origine ostéoporotique, plus rarement maligne.
  • L’étude des articulations sacro-iliaques est systématique, à la recherche d’un pseudo-élargissement, de microgéodes, d’un aspect irrégulier, voire d’une fusion caractéristique d’une spondylarthrite ankylosante évoluée.
  • Les examens d’imagerie TDM ou IRM sont réservés aux formes compliquées des lombalgies, Il faut rechercher une hernie discale. Ces examens permettront aussi de mettre en évidence un canal lombaire étroit constitutionnel et/ou acquis et étudient avec précision les articulations sacro-iliaques.
  • La biologie n’est pas utile en pratique courante. L’existence d’une inflammation devra faire penser à la possibilité d’une spondylo-arthropathie, et il sera alors intéressant de reprendre l’interrogatoire pour constater une évolution par poussées douloureuses souvent de longue date, l’horaire inflammatoire des douleurs, souvent à bascule, avec des douleurs au niveau des sacro-iliaques, une bonne efficacité des AINS. Des talalgies, des épisodes de gonflement douloureux d’un genou, des antécédents familiaux seront évocateurs. Un psoriasis cutané ou une uvéite constituent également des éléments d’orientation. Une hypercalcémie ou un pic monoclonal orienteront vers une affection maligne.

Ici sont représentées des radiographies de face et de profil de la charnière lombo-sacrée identifiant une arthrose lombaire étagée et un rétrolisthésis de L5 sur L4.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIELS

Il convient de ne pas méconnaître certains diagnostics différentiels :

  • douleurs d’origine rénale (colique néphrétique ou pyélonéphrite)
  • douleurs d’origine vasculaire (fissuration d’un anévrisme aortique), thrombotique (veines iliaques)
  • douleurs d’origine gynécologique ou digestive avec douleur projetée.

ETIOLOGIE

COMPLICATIONS

Le diagnostic de canal lombaire étroit est une éventualité qu’il faut évoquer devant des lombalgies qui sont associées à des difficultés à la marche avec des douleurs de type sciatique, volontiers bilatérales, pouvant survenir à l’effort et s’accompagner de signes déficitaires sensitifs et/ou moteurs, voire de troubles sphinctériens. Sa fréquence s’accroît avec le vieillissement de la population. Le diagnostic est confirmé par scanner ou IRM.

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

A) Prise en charge globale du patient lombalgique

  • La prise en charge doit être centrée sur le patient : elle prend en compte le vécu du patient et le retentissement de sa douleur (dimensions physique, psychologique, et socioprofessionnelle) (AE). Cette prise en charge globale est habituellement nommée « bio-psycho-sociale » et s’appuie sur une décision médicale partagée.
  • Il est recommandé d’expliquer au patient les termes du diagnostic et de délivrer une information rassurante quant au pronostic de la lombalgie commune (généralement favorable en quelques semaines) (AE).
  • En cas de lombalgie chronique ou à risque de chronicité, il est utile d’envisager une prise en charge pluri-disciplinaire (AE) pouvant impliquer : kinésithérapeute, rhumatologue, spécialiste de médecine physique et de réadaptation, médecin du travail, puis si indiqué spécialiste de la douleur, ou chirurgien du rachis. Le type de professionnels impliqués dépend à la fois de l’expérience du clinicien prenant en charge initialement le patient, de la situation individuelle, des préférences du patient, et des ressources du système de soins disponibles localement (AE).
  • Il est important de veiller à la cohérence des propositions thérapeutiques entre les différents professionnels impliqués dans la prise en charge, en raison du caractère délétère des discours discordants (AE).

B) Prise en charge non médicamenteuse

  • Avant d’envisager une prise en charge non médicamenteuse, le diagnostic médical de lombalgie commune doit avoir été posé (AE).
  • L’exercice physique est le traitement principal permettant une évolution favorable de la lombalgie commune (grade B).

C) Prise en charge médicamenteuse

  • Aucun médicament antalgique n’a prouvé d’efficacité à moyen terme sur l’évolution d’une poussée aiguë de lombalgie. Néanmoins la prise en charge antalgique graduée, débutant par des antalgiques de palier I, peut être mise en place pour la gestion des accès douloureux (AE).
  • Il est recommandé de rappeler le bon usage des antalgiques et leur utilité à visée symptomatique et non curative (AE).
  • Le choix du traitement doit prendre en compte les antécédents médicaux, les expériences antérieures de prise antalgique, les préférences du patient et le risque de mésusage

D) Prises en charge envisageables sous conditions/non recommandées

1) Prises en charge non médicamenteuses

  • Les ultrasons et les tractions lombaires ne sont pas recommandés (grade B).
  • Les semelles orthopédiques ne sont pas indiquées (grade B).
  • L’acupuncture, l’acupression et le dry needling (puncture sèche) n’ont pas démontré d’efficacité sur l’évolution de la lombalgie.
  • En l’absence d’étude de bonne qualité, il n’est pas possible de statuer sur l’efficacité de la sophrologie, de la relaxation, de la « méditation pleine conscience » ou de l’hypnose. Elles peuvent cependant être envisagées dans le cadre d’une combinaison multimodale associée à une prise en charge active du patient (AE).
  • Il est possible d’envisager le port d’une ceinture lombaire ou d’un corset sur une courte durée pour aider à la reprise d’activités (AE) bien qu’ils n’aient pas démontré d’efficacité sur l’évolution de la lombalgie.
  • En cas de douleurs avec une composante neuropathique, après échec des autres alternatives thérapeutiques (y compris une prise en charge multidisciplinaire), une stimulation médullaire peut se discuter en centre d’évaluation et traitement de la douleur (AE).

2) Prises en charge médicamenteuses

  • En l’absence d’étude, il n’est pas possible de statuer sur l’intérêt du traitement par Néfopam (AE), ni par corticoïdes (AE).
  • Les myorelaxants ont une balance bénéfice/risque défavorable dans la lombalgie commune (AE).
  • Il n’y a pas d’indication à un traitement par antibiotiques (grade B), ni par vitamine D (grade B), ni par patch de lidocaïne (AE), ni par anti-TNF alpha (AE).

E) Infiltrations rachidiennes

  • Il n’y a généralement pas d’indication à réaliser des infiltrations épidurales dans les lombalgies sans radiculalgie (grade C).
  • Une infiltration épidurale peut être envisagée pour une douleur radiculaire persistante et sévère malgré un traitement médical bien conduit (grade C), si possible après réalisation d’une imagerie en coupes, et dans le cadre d’une décision partagée avec le patient compte tenu des risques et de l’efficacité limitée des infiltrations.
  • En cas d’antécédent chirurgical, la voie d’abord doit se situer à distance de l’étage opéré ou par la voie du hiatus sacro-coccygien (AE).
  • En l’état actuel des produits disponibles en France, la voie foraminale est contre-indiquée (AE). Il n’est pas possible de formuler de recommandation claire sur l’usage des infiltrations facettaires intra-articulaires.5)

F) Prise en charge chirurgicale

Pour la prise en charge chirurgicale de la lombalgie chronique, les principales techniques chirurgicales actuelles sont les suivantes :

  • la fusion lombaire postérieure PLF ;
  • la fusion lombaire intersomatique postérieure PLIF ou TLIF ;
  • la fusion lombaire intersomatique antérieure ALIF ;
  • la fusion lombaire circonférentielle ;
  • la non fusion, les systèmes de stabilisation dynamique et les systèmes interépineux ;
  • la prothèse discale.

G) Aspects de prévention secondaire

  • Il est recommandé aux personnes ayant présenté une lombalgie de pratiquer régulièrement une activité physique et/ ou des exercices d’auto rééducation afin de diminuer le risque de récidive (grade B). Le choix de l’activité physique doit prendre en compte la préférence du patient (AE).

ARBRE DÉCISIONNEL

EVOLUTION/PRONOSTIC

A) Maintien en emploi et prévention de la désinsertion professionnelle

B) 2 tableaux de maladies professionnelles ont été créés en 1999 en France pour la reconnaissance des affections chroniques du rachis lombaires.

CAS PARTICULIERS

Radiculalgie/lombosciatalgie :

  • On peut découvrir par l’imagerie une image correspondant à la définition d'une hernie discale chez 20 à 40 % d'individus asymptomatiques.
  • Une image de hernie rompue et exclue est beaucoup plus rare chez les sujets ne se plaignant d'aucune douleur.
  • D'autre part, la cure de hernie discale avec discectomie donne le plus souvent de bons résultats, validant dans une certaine mesure la responsabilité du conflit mécanique disco-radiculaire dans la lombosciatalgie.
  • > Le mécanisme du conflit disco-radiculaire conduisant à une radiculalgie est probablement multifactoriel, avec une participation mécanique où s'associent compression et traction de racine, et une agression chimique résultant de la libération de nombreuses cytokines déclenchée par le contact entre la hernie discale et la racine.
  • La récente mise en évidence de Propionibacterium acnes dans un pourcentage élevé de hernies discales demande à être confirmée.
  • Une douleur ressentie le long du membre inférieur dans le territoire du nerf sciatique n'est pas toujours une lombosciatique par conflit disco-radiculaire.
  • Le diagnostic repose avant tout sur une bonne analyse clinique des signes et symptômes en gardant toujours à l'esprit que le terme de lombo-radiculalgie implique l'association d'une radiculalgie L5 ou S1 et d'un syndrome lombaire toujours présent dans l'histoire clinique ou dans les antécédents récents.
  • L'analyse successive détaillée du syndrome lombaire et du syndrome radiculaire permet de reconnaître les éléments typiques du conflit disco-radiculaire et les atypies qui peuvent orienter soit vers une forme clinique de la lombosciatique discale, soit vers un diagnostic différentiel de sciatique non discale.
  • Dans le syndrome lombaire, le patient souffre depuis plusieurs années de lombalgies chroniques ou de lumbagos.
  • L'anamnèse retrouve souvent une aggravation progressive de la lombalgie qui avait tendance à devenir persistante et plus invalidante dans les semaines ou les mois précédant l'épisode actuel et des lumbagos qui récidivaient de plus en plus fréquemment.

L’examen clinique s’attachera à rechercher :

  • Un syndrome lombaire chronique ;
  • Un syndrome radiculaire en précisant sa topographie ;
  • L’intensité de la douleur ;
  • Les facteurs de sédation ou d’accentuation de la radiculalgie ;
  • Des signes neurologiques ;
  • Le mode d’évolution des douleurs, les différents traitements entrepris.
  • Les examens complémentaires (IRM ou scanner à défaut) ne doivent pas être prescrits de façon systématique mais guidés par l’examen clinique !
  • Selon les recommandations de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES), en dehors d'arguments cliniques faisant suspecter une sciatique symptomatique, d'une forme grave, d'une aggravation malgré le traitement médical ou du bilan avant infiltration, il n'y a pas lieu de demander des radiographies avant 7 semaines.
  • Cette recommandation signifie simplement que la pratique de radiographies n'est pas systématique mais doit être raisonnée devant une lombosciatique.

  • La plupart des sciatiques qui guérissent en quelques jours sans traitement ou avec un traitement symptomatique léger ne sont jamais étudiées et, malgré ce biais de sélection, la plupart des études montrent que l'évolution spontanée des sciatiques non traitées chirurgicalement est favorable dans 92 à 98 % des cas.
  • Près de 50 % des patients qui paraissent relever d'un traitement local de la hernie discale après 6 semaines de traitement médical décrété inefficace vont encore s'améliorer, pour la plupart guérir, dans les 6 semaines qui suivent si on prolonge le traitement médical.
  • Cependant, aucun signe clinique n'est prédictif de l'évolution favorable ou défavorable de la sciatique.
  • Il n'est pas exceptionnel de voir une lombosciatique récidiver de façon rapprochée à chaque tentative de reprise d'activités physiques soutenues durant 2 à 3 ans, puis devenir un jour totalement asymptomatique sans traitement de la hernie.
  • Sur le plan anatomique, l'image scanographique de hernie discale peut disparaître ou régresser de façon importante dans 50 à 60 % des cas entre 6 et 12 mois d'évolution.
  • Il existe donc beaucoup d'éléments pour dire que l'évolution naturelle du conflit disco-radiculaire est favorable, non seulement cliniquement mais anatomiquement, surtout quand la hernie est exclue dans l'espace épidural.

MESSAGES CLÉS

* Il est essentiel de délivrer une information rassurante quant au pronostic : dans 90% des cas, la lombalgie commune évolue favorablement en moins de 4 à 6 semaines.
* En l’absence de drapeau rouge, il n’y a pas d’indication à réaliser une imagerie rachidienne dans le cas d’une poussée aiguë de lombalgie avec ou sans radiculalgie, compte-tenu de l’absence de corrélation systématique radio-clinique.
* L’activité physique est le traitement principal permettant une évolution favorable de la lombalgie et d’éviter une récidive.
* Les patients à risque de chronicité doivent être identifiés précocement, afin de réaliser de la kinésithérapie avec participation active du patient. En l’absence d’amélioration, la prise en charge multidisciplinaire inclut un médecin spécialiste du rachis et si nécessaire un médecin du travail.
* La prise en charge globale du patient, dite « bio-psycho-sociale », doit être centrée sur le patient : elle prend en compte le vécu du patient et le retentissement de sa douleur (dimensions physique, psychologique et socio-professionnelle). Elle s’appuie sur une décision médicale partagée.

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